Europäischer Diabetes-Kongress Amsterdam 2007
Ein großer Damm schützt Amsterdam vor einer Überschwemmung durch die Nordsee. So mancher Diabetes-Experte, der beim 43. jährlichen Kongress der Europäischen Gesellschaft zur Erforschung von Diabetes (EASD) vom 17. bis 21. September in der Stadt war, wünscht sich wohl ein ähnlich effektives Mittel gegen die Diabetes-Flut. Doch auch beim EASD-Kongress 2007 wurde klar: Diabetes ist zu komplex für eine einfache Lösung. Die wichtigsten in Amsterdam präsentierten Studien werden im Folgenden kurz vorgestellt.
Dicker Bauch, was tun? Nicht nur Insulinresistenz erhöht kardiovaskuläres Risiko
„Die Prävention von Adipositas und die Ermunterung zu körperlicher Aktivität sind die besten Maßnahmen, um Menschen vor kardiometabolischen Erkrankungen zu schützen“, sagte Prof. Marc Walker, Universität Newcastle-Upon-Tyne beim EASD-Kongress in Amsterdam. Er interpretierte damit Zwischenergebnisse der RISC-Studie (Relationship between Insulin Sensitivity and Cardiovascular risk), der bislang größten Lifestylestudie zur Untersuchung des Einflusses einer Insulinresistenz auf das kardiovaskuläre Risiko.
Initiator der Studie ist die EGIR-Gruppe (European Group for the study of Insulin Resistance). Über 1300 gesunde Freiwillige zwischen 30 und 60 Jahren nehmen an der europaweiten Studie teil, die prospektiv über zehn Jahre geplant ist. Wichtigste Frage: Welche Risikofaktoren und Erkrankungen treten in dieser Zeit auf und wie sind sie mit der Insulinresistenz assoziiert? Bei den Teilnehmern wurde ausgangs per hyperinsulinämischem euglykämischem Clamp die Insulinresistenz bestimmt. Ermittelt wurde für die Studie auch der Lebensstil mittels Fragebögen. Die Angaben zur Bewegung wurden mit Accelerometern überprüft. In Amsterdam wurde nun das Dreijahres-Ergebnis vorgestellt. Von den zuvor Gesunden haben in drei Jahren 1 % Diabetes entwickelt, 8 % eine gestörte Nüchternglukose, 12 % eine gestörte Glukosetoleranz, 13 % Bluthochdruck und 11 % eine zentrale Adipositas.
Es waren vor allem drei Faktoren, die das Risiko für eine solche kardiometabole Störung bestimmten: Die Insulinresistenz, die abdominelle Adipositas – sprich das Bauchfett – und die Höhe des Insulinspiegels. Die Insulinresistenz war dabei bei den Teilnehmern umso ausgeprägter, je weniger sie sich bewegen und dies galt für beide Geschlechter, so Walker. Ein weiteres praxisrelevantes Ergebnis: Bewegung lohnte sich sogar für schwergewichtige Personen, auch diese konnten so ihre Insulinempfindlichkeit erhalten.
Quelle: Präsentation der RISC-Studie, EASD-Kongress, Amsterdam, 17. bis 21. September 2007.
4-T-Studie: Wie erreicht man die HbA1c-Zielwerte?
Frei nach dem Motto, andere Länder andere Sitten, wies Prof. Rury Holmann, Universität Oxford, Großbritannien, verschiedene Insulinschemata zur Behandlung von Typ-2-Diabetes unterschiedlichen Ländern zu: In Großbritannien ist vor allem die zweimal tägliche Mischinsulin-Injektion verbreitet (biphasische Strategie), in Deutschland wird vorwiegend kurzwirksames Insulin zu den Hauptmahlzeiten gespritzt (prandiale Strategie) und in den USA langwirksames Insulin einmal am Abend (basale Strategie).
Doch welche dieser Strategien ist die beste für den Insulinstart bei Typ-2-Diabetikern? Dies soll die 4-T-Studie (Treating To Target in Type 2) klären. Studienleiter Holmann stellte in Amsterdam die Einjahresergebnisse der auf drei Jahre angelegten und mit Insulinen und Sponsoring der Firma Novo durchgeführten Studie vor. Die 708 Teilnehmer erhalten randomisiert eine der drei Insulin-Behandlungen, nachdem sie zuvor mit einer Metformin- und Sulfonylharnstoff-Therapie eine adäquate Blutzuckerkontrolle nicht mehr erreichten.
Doch auch nach dem Insulinstart konnte von einem Erreichen des HbA1c-Zieles von 6,5 % keine Rede sein: Lediglich 17 % der biphasischen, 23,9 % der prandialen und nur 8,1 % der basalen Gruppe gelang dies im ersten Studienjahr. Die mittleren HbA1c-Werte betrugen biphasisch 7,2 %, prandial 7,3 % und 7,6 % basal. Jeder dritte Typ-2-Diabetiker mit einer basalen Insulintherapie musste zudem zweimal am Tag spritzen. Trotz des relativ schlechten Abschneidens der basalen Insulintherapie im HbA1c-Wert sehen die Wissenschaftler diese Strategie jedoch im Vorteil: Die Hypoglykämierate sei niedriger und die Gewichtszunahme weniger ausgeprägt als mit den anderen Therapieschemata. Insgesamt bestehe weiter die Notwendigkeit eines individuellen Insulinstarts, der die Essensgewohnheiten und Bedürfnisse des Patienten berücksichtige, so das vorläufige Fazit der Untersucher.
Quelle: Holman et al.: Addition of Biphasic, Prandial, or Basal Insulin to Oral Therapy in Type 2 Diabetes“. NEJM 2007; 357 Online-Publikation am 21. September 2007.
Trio komplettiert: IDF führt postprandialen Zielwert ein
Zwischen der Höhe der Zweistunden-Glukosewerte und dem kardiovaskulären Risiko von Typ-2-Diabetikern besteht ein enger Zusammenhang, wie zahlreiche Studien zeigen. Dem trug nun die Internationale Diabetes Federation (IDF) Rechnung und stellte in Amsterdam eine neue „Leitlinie zum Management der postprandialen Glukose“ vor.
In Zukunft gelte es demnach drei Werte bei der Therapieeinstellung zu berücksichtigen, so die IDF: Zu den bekannten Ziele für den HbA1c-Wert von unter 6,5 % und einen nüchtern bzw. präprandialen Blutglukosewert unter 100 mg/dl (5,5 mmol/l) kommt ein Zweistunden-Glukosewert nach dem Essen von unter 140 mg/dl (7,8 mmol/l) hinzu. Natürlich sind diese Ziele ohne Blutzuckerselbstkontrollen durch die Patienten nicht zu erreichen, sind sich die Leitlinien-Autoren bewusst. Es genüge jedoch, wenn die Patienten zwei bis dreimal pro Woche nach den Mahlzeiten messen, relativierte der Mitautor der Leitlinie, Prof. Markolf Hanefeld, Zentrum für Klinische Studien, Dresden, den notwendigen Aufwand in der Praxis.
Die exakte Höhe des Grenzwertes ist wissenschaftlich noch nicht abgesichert, daher wurde ein normglykämischer Wert als Ziel gewählt. Ohnehin gibt es eine Reihe von Gründen für eine bessere Blutzuckerkontrolle nach dem Essen: Auch kurzfristige Hyperglykämien werden etwa mit oxidativem Stress, erhöhten Entzündungsmarkern und einer verschlechterten Endothelfunktion in Verbindung gebracht. Eine Beachtung der postprandialen Werte könnte somit das kardiovaskuläre Risiko senken und zu weniger makrovaskulären Komplikationen führen, so die Hoffnung.
Leitlinie unter www.globalnews.idf.org
Weltweit einheitlicher Standard beim HbA1c-Wert
Es klingt wenig spektakulär, doch die Mitteilung ist nach zähem Ringen zustande gekommen und für alle Diabetiker weltweit von Bedeutung: „Demnächst sollen alle Laborgeräte weltweit zur HbA1c-Messung nach einem einheitlichen Referenzsystem kalibriert werden“, erläuterte IFCC-Vorsitzender Prof. Mauro Panteghini, Universität Mailand, Italien, in Amsterdam. Der einheitliche Standard ist in einem Consensus-Statement der Amerikanischen, Europäischen und Internationalen Diabetesgesellschaften, ADA, EASD und IDF, sowie der IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) festgehalten. Nach der Neukalibrierung sind die Messwerte eigentlich niedriger. Doch werden diese noch innerhalb der Geräte mit einer Angleichungsformel unbemerkt auf das gewohnte HbA1c-Niveau umgerechnet. Der Anwender soll so wenig wie möglich verwirrt werden, wie Panteghini betonte.
Für Konfusion war in Amsterdam allerdings trotzdem gesorgt. Gleichzeitig mit der Umstellung sollen nämlich auch zwei neue Einheiten für die Blutglukosehöhe eingeführt werden. Der HbA1c-Wert soll nach der Consensus-Vereinbarung nicht mehr nur in Prozent sondern zusätzlich – wissenschaftlich korrekt - auch in mmol/mol sowie als mittlere Blutglukose in mg/dl bzw. mmol/l angegeben werden. Die Hoffnung der Wissenschaftler: Die Angabe der mittleren Blutglukose soll den Patienten die Dimension dieses Langzeitwertes besser begreifbar machen – denn von den Einzelmessungen sind ihnen die Einheiten mg/dl bzw. mmol/l geläufig.
Abgesichert wurde die wissenschaftlich exakte Umrechnung der neuen HbA1c-Werte in die mittlere Blutglukose durch die weltweit und mit verschiedenen Diabetikerpopulationen durchgeführte ADAG-Studie (A1c Derived Average Glucose), deren Ergebnisse ebenfalls beim EASD-Kongress präsentiert wurden. Ein HbA1c-Wert von 8 % entspricht nach diesen Ergebnisse etwa einer mittleren Blutglukose von 182 mg/dl bzw. 10,1 mmol/l (siehe Tabelle).
Tabelle: HbA1c und entsprechende mittlere Blutglukose (ADAG-Studie):
HbA1c in %
|
Entsprechende mittlere Blutglukose in mg/dl (mmol/l)
|
5
6
7
8
9
10
11
|
97 (5,4)
126 (7,0)
155 (8,6)
182 (10,1)
211 (11,7)
239 (13,3)
268 (14,9)
|
Quelle: A consensus statement on the worldwide standardisation of the HbA1c measurement, Diabetologia 2007; 50:2042-2043, published online 22. August 2007.
Verfügbar unter: care.diabetesjournals.org
Europäischer Kardiologenkongress Wien 2007
ADVANCE: Fortschritt durch Kombination?
Für Diabetes-Experten gab es beim Europäischen Kardiologenkongress 2007 in Wien vor allem ein spannendes Thema: Das Ergebnis der ADVANCE-Studie*, in der eine fixe blutdrucksenkende Kombinationstherapie eines Diuretikums mit einem ACE-Hemmer bei Typ-2-Diabetikern über vier Jahre getestet wurde. Senkt eine solche Kombitherapie das hohe makro- und mikrovaskuläre Risiko dieser Patienten?
Die zeitgleich in „Lancet“ publizierten Daten zeigen, dass der primäre Endpunkt der Studie, eine Kombination aus kardiovaskulär bedingtem Tod, nicht tödlichen Herzinfarkten oder Schlaganfällen, Nephropathie oder Retinopathie, tatsächlich positiv beeinflusst werden konnte: Die Häufigkeit all dieser makro- und mikrovaskulären Ereignisse von Typ-2-Diabetikern verringerte sich durch die fixe Kombitherapie mit dem Diuretikum Indapamid und dem ACE-Hemmer Perindopril (Preterax®) insgesamt signifikant um neun % im Vergleich zu Placebo. Diese Reduktion war unabhängig vom ursprünglichen Blutdruck – galt also sogar für bereits normotensive Patienten - und war unabhängig von zusätzlich gegebenen anderen Medikamenten. Die Teilnehmer erhielten auch während der Studie eine möglichst optimale Behandlung ihrer kardiovaskulären Risikofaktoren, d.h. auch die Placebogruppe erhielt eine individuell angepasste antihypertensive Therapie.
Vor diesem Hintergrund besonders beeindruckend: Die Kombitherapie mit Perindopril/Indapamid senkte sogar das Sterberisiko. Von den insgesamt 11.140 Studienteilnehmern aus 20 Ländern, die randomisiert die Fixkombination oder ein Placebo erhielten, starben in der Placebo-Gruppe während der vierjährigen Studie 8,5 %, in der Verum-Gruppe 7,3 %. Dies entspricht einem um 14% signifikant niedrigeren Todesrisiko unter der antihypertensiven Fixkombination. Die Rate kardiovaskulär bedingter Todesfälle war in der Verum-Gruppe relativ zur Placebo-Gruppe signifikant um 18 % niedriger (bei einer Inzidenz von 3,8 bzw. 4,6%).
Umgerechnet in „Numbers Needed to Treat“ (NNT) bedeutet dies: Um einem Todesfall vorzubeugen, müssen 79 Typ-2-Diabetiker über fünf Jahre mit der Kombinationstherapie behandelt werden. „Würden weltweit die Hälfte aller Typ-2-Diabetiker diese Therapie erhalten, könnten innerhalb von fünf Jahren mehr als eine Million tödliche Ereignisse verhindert werden“, rechneten die Studienautoren bei der Präsentation in Wien vor.
*: ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN MR Controlled Evaluation)
Quelle: ESC-Kongress in Wien, 1.-5. September 2007.
Patel A et al.: Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007 Sep 8; 370(9590): 829-840.
Sonja Böhm
Medizin- und Wissenschaftsjournalistin
Marktplatz 9
69469 Weinheim
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