Epidemiologie
Im Jahr 2005 wurden etwa 17.000 Patienten in Deutschland erstmalig in Verfahren der chronischen Nierenersatztherapie aufgenommen. Die häufigste Ursache der chronischen Niereninsuffizienz in Deutschland war die diabetische Nephropathie, gefolgt von der Glomerulonephritis (Daten dem Register QuasiNiere [www.quasi-niere.de] entnommen). Die Inzidenz dieser Diagnosen deutet auf einen weiter steigenden Anteil von Diabetikern hin, während die Glomerulonephritis in der relativen Häufigkeit hinter vaskulären Nephropathien zurücktritt. Aus diesen Daten wird deutlich, dass die Mehrzahl der neu in die Nierenersatztherapie aufgenommenen Patienten eine mehr oder weniger ausgeprägte Gefäßschädigung aufweisen wird. Die Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankungen bereits bei Patienten mit milder Niereninsuffizienz war in der Framingham- Studie bei Männern um 29 %, bei Frauen um 119 % höher als bei nierengesunden Patienten. Das Auftreten einer Herzinsuffizienz in diesem Kollektiv war bei Frauen 1,7- fach erhöht, bei Männern 2,5-fach. Besonders ausgeprägt bei Patienten mit milder Niereninsuffizienz ist die linksventrikuläre Hypertrophie. Diese Diagnose konnte in diesem Kollektiv bei Frauen 4,6 mal häufiger gestellt werden als bei Nierengesunden (Männer 3,2-fach erhöht) [1].
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sind kardiovaskuläre Erkrankungen für die Hälfte der Todesfälle verantwortlich. Eine große Untersuchung zeigte an über 1.100.000 Patienten den Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Nierenfunktionsstörung und der Mortalität, dem Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse sowie der Hospitalisierung dieser Patienten. So ist das Risiko für das Auftreten eines kardiovaskulären Ereignisses bei einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von < 15 ml/min/ 1,73 m2 um den Faktor 3,4 im Vergleich zu einer GFR von > 60 ml/min/m2 erhöht. Die Mortalität ist sogar um den Faktor 5,9 erhöht. Die meisten kardiovaskulären Komplikationen bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz entstehen durch die koronare Herzkrankheit (KHK) sowie die Herzinsuffizienz [2].
Die kardiovaskuläre Mortalität dialysepflichtiger Patienten ist im Vergleich zur Gesamtbevölkerung 15 – 40-fach erhöht [3].
Ebenso haben dialysepflichtige Patienten nach einem Myokardinfarkt eine deutlich erhöhte Mortalität und einen erheblich schlechteren Langzeitverlauf als Nierengesunde. In einer Langzeitbeobachtung von Herzog et al. an über 34.000 Patienten ergab sich eine Mortalitätsrate von 73 % in einem Zeitraum von 2 Jahren nach Myokardinfarkt [4].
Eine weitere Beobachtung zeigt, dass Patienten mit Niereninsuffizienz und bekannter KHK nur unzureichend therapiert werden. So erhielten nur 45 % dieser Patienten Acetylsalicylsäure, 63 % einen ACE-Hemmer oder einen Angiotensinrezeptorantagonisten und nur ein Viertel der Patienten eine Statintherapie [5]. In einer anderen Studie sank der Einsatz von Angioplastie, die Gabe von Betablockern und antithrombozytären Substanzen parallel zur Einschränkung der Kreatinin- Clearance [6].
Aus diesen Beobachtungen muss geschlossen werden, dass Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz eine aggressive Diagnostik und Therapie der kardiovaskulären Erkrankungen benötigen. Ebenso erscheint ein intensives Screening sowie eine Diagnostik und Therapie bei Patienten vor einer Nierentransplantation indiziert.
Diagnostik
Zunächst sollte eine ausführliche Anamneseerhebung erfolgen. Doch zu bedenken ist, dass insbesondere Diabetiker häufiger atypische Angina pectoris oder keine Angina pectoris angeben. So ergab eine Studie bei dialysepflichtigen Diabetikern eine Sensitivität
klinischer Symptome von 43 % und eine Spezifität von 82 % [2]. Trotz der hohen Inzidenz einer KHK bei diesen Patienten geben nur 17 % Angina pectoris an. Auf der anderen Seite berichten bis zu 25 % der Dialysepatienten aufgrund einer Mikroangiopathie über Angina pectoris, ohne dass Stenosen der großen epikardialen Koronargefäße nachweisbar sind [7].
Nicht invasive Diagnostik
Ergometrie
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz ist die Ergometrie aus mehreren Gründen keine optimale Methode zur Erkennung einer KHK. Zum einen zeigen Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz besonders häufig eine linksventrikuläre Hypertrophie (s.o.), was die Aussagekraft im Hinblick auf die EKG-Veränderungen deutlich einschränkt. Zum anderen erreichen insbesondere Dialysepatienten durch Komorbidität und fehlendes körperliches Training nur in weniger als der Hälfte der Fälle die Ziel-Herzfrequenz, was die Aussagekraft der Ergometrie deutlich reduziert. In einer Studie mit 79 Patienten erreichten nur 18 das gewünschte Belastungsniveau, die Sensitivität zum Erkennen einer Koronarstenose von > 70 % betrug lediglich 30 % [8].
Die prognostische Aussagekraft von Dobutaminstressechokardiographien und Myokardszintigraphien im Hinblick auf das Auftreten von Myokardinfarkten und kardiovaskulärem Tod konnte in mehreren Studien belegt werden [9 – 12]. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse dieser Studien bei dialysepflichtigen Patienten, die für eine Nierenoder Nieren-Pankreas-Transplantation vorgesehen waren, konnte zeigen, dass Normalbefunde mit einer niedrigen Ereignisrate assoziiert sind, hingegen Patienten mit pathologischen Resultaten ein erhöhtes Risiko für das Auftreten kardialer Komplikationen haben. Diese Ergebnisse waren sowohl für Diabetiker als auch für Nicht-Diabetiker signifikant [11].
Dobutamin-Stressechokardiographie
Die Dobutamin-Stressechokardiographie ist eine gut etablierte Screeningmethode. Sie ist unabhängig von der Belastbarkeit der Patienten und sicher durchführbar. Mehrere Studien konnten gute Sensitivitäten und Spezifitäten für die Detektion relevanter Koronarstenosen zeigen. Ebenso konnte die Aussagekraft im Hinblick auf das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse belegt werden. Beispielsweise erbrachte eine Studie von Reis et al. eine Sensitivität von 95 % (92 % für eine 1-Gefäßerkrankung, 100 % für ≥2-Gefäßerkrankung), und eine Spezifität von 86% [12]. Herzog et al. zeigten für die Stressechokardiographie für Stenosen zwischen 50 und 70 % eine sehr niedrige Spezifität und Sensitivität. Diese Ergebnisse konnten für höhergradige und damit relevante Koronarstenosen verbessert werden. Dennoch schlussfolgerten die Autoren dieser Arbeit, dass die Stressechokardiographie eine nützliche, aber nicht perfekte Methode zur Erkennung relevanter Koronarstenosen ist [13].
Myokardszintigraphie
Die Aussagekraft der Myokardszintigraphie wird unterschiedlich bewertet. In Studien werden verschiedene Endpunkte beleuchtet, teils werden Vergleiche zwischen Szintigraphie und der angiographischen Diagnose einer KHK (Stenosen > 70 %) angeführt, zum anderen wird in einigen Studien die prognostische Aussagekraft der Szintigraphie im Hinblick auf kardiovaskuläre Ereignisse untersucht. Eine Arbeit von Hase et al. untersuchte bei allerdings nur 24 Patienten die prognostische Aussagekraft der Myokardszintigraphie (Thallium-201-SPECT, ATPSress) bei Patienten zu Beginn der Dialysepflichtigkeit. In dieser Untersuchung war die normale Perfusionsszintigraphie ein Prädiktor für das ereignisfreie Überleben dieser Patienten [9].
Eine prospektive Untersuchung von Marwick et al. ergab eine sehr niedrige Sensitivität und Spezifität für das Erkennen einer KHK durch die Thallium-SPECT (Sensitivität 37 %, Spezifität 73 %). So haben die Autoren dieser Untersuchung gefolgert, dass die Dipyridamol-Thallium-SPECT nicht als sinnvolle Screeningmethode für eine signifikante KHK eingesetzt werden kann und keine prädiktive Aussagekraft in Hinblick auf kardiale Ereignisse hat [42]. In einer anderen Arbeit ergaben sich für das Erkennen einer 75 %igen Koronarstenose eine Sensitivität von 62 % und eine Spezifität von 76% [14].
Vergleicht man beide Methoden, so ergeben sich gute Belege dafür, dass beide nicht invasiven Methoden zum Screening terminal niereninsuffizienter Patienten geeignet sind.
Beide Methoden sind in Zusammenschau aller Studien etwa gleich sensitiv, die Dobutamin- Stressechokardiographie zeigt jedoch eine höhere Spezifität und sollte daher in dieser Patientengruppe bevorzugt werden. Zum anderen kann durch die Echokardiographie gleichzeitig neben der linksventrikulären Funktion der Klappenstatus der Patienten erhoben werden.
Computertomographie des Herzens (Fast- CT oder 64-Zeiler-CT)
Das Kardio-CT ist eine schnell durchführbare, nicht invasive Methode zur Darstellung der Koronarien. Diese Methode kann ohne körperliche oder medikamentöse Belastungstests einfach durchgeführt werden. Allerdings ist die Auswertbarkeit durch den erhöhten Kalkgehalt der Gefäße von Dialysepatienten erschwert. Unabhängig von der Nierenfunktion ist diese Methode bei hoher Herzfrequenz oder bei Vorhofflimmern limitiert. Zudem wird der Patient einer mehr als doppelt so hohen Strahlenbelastung als bei einer diagnostischen Koronarangiographie ausgesetzt. Bei nicht terminal niereninsuffizienten Patienten muss zudem noch die erhebliche Kontrastmittelexposition bedacht werden.
Insgesamt ist bei niereninsuffizienten Patienten aufgrund der erheblich verkalkten Gefäße von einer hohen Zahl falsch-positiver Befunde auszugehen, die dann eine Koronarangiographie zur Folge haben mit einem erheblichen Anteil an nicht signifikanten Befunden, so dass diese Methode derzeit für diese Patienten wenig hilfreich erscheint.
Elektron-Beam-Computertomographie (EBCT)
Eine weitere nicht invasive Methode ist die Elektron-Beam-Computertomographie (EBCT), die auf den Nachweis von Kalkablagerungen in den Koronargefäßen mittels »Kalkscore« abzielt. Bei Dialysepatienten lässt sich eine stark erhöhte Kalzifizierung in den Gefäßen nachweisen, was allerdings nicht spezifisch ist für eine obstruktive KHK, denn die dominierende Mediasklerose bei niereninsuffizienten Patienten ist nicht sicher durch diese Methode von kalzifizierenden und obstruierenden Koronarplaques zu differenzieren. In einer Studie wurde ein Kalkscore bei Dialysepatienten nachgewiesen, welcher 2,5 bis 5-fach erhöht war gegenüber Nierengesunden [15]. Diese Methode erscheint derzeit eher als eine wissenschaftliche Methode, die zur KHK-Diagnostik bei Dialysepatienten keine Indikation findet.
Stress-Kernspintomographie (MRT)
Die kardiale MRT nimmt einen immer höheren Stellenwert in der Ischämiediagnostik ein. Der Vorteil ist, dass dieses nicht invasive Verfahren ohne Strahlenbelastung und ohne nephrotoxische Kontrastmittel auskommt. In einer Studie von Nagel et al. bei 208 Patienten wurde die Dobutamin-Stressechokardiographie mit der Dobutamin- Stress-MRT verglichen. Hier zeigte sich eine signifikant höhere Sensitivität und Spezifität zugunsten der MRT [16]. Aktuell werden zur Ischämiediagnostik immer häufiger Adenosin- Stress-MRT-Untersuchungen durchgeführt aufgrund eines besseren Sicherheitsprofils dieser Substanz. Eine vergleichende Studie dieser Methoden präferierte die Dobutamin- Stress-MRT [17]. Die Adenosin- Stress-MRT bietet allerdings die Möglichkeit, Perfusionsstörungen - vergleichbar mit der Szintigraphie - darzustellen.
Spezifische Daten zur MRT-Diagnostik bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz liegen allerdings noch nicht vor.
Koronarangiographie
Die Herzkatheteruntersuchung und Darstellung der Herzkranzgefäße ist bislang von ihrer Auflösung und Darstellungsqualität unerreicht und stellt daher den Goldstandard dar. Zudem besteht die Möglichkeit eines unmittelbaren therapeutischen Vorgehens.
Allerdings ist diese invasive Methode bei Patienten mit Niereninsuffizienz mit einem erhöhten periprozeduralen Risiko behaftet. So besteht bei präterminaler Niereninsuffizienz das Risiko eines Kontrastmittel-induzierten Nierenversagens. In einer Studie von Witczak et al. ist dieses bei 6% der Patienten innerhalb von 14 Tagen nach diagnostischer Koronarangiographie aufgetreten [18]. Bei urämischen Patienten - insbesondere bei Diabetikern mit einer vorab bestehenden Linksherzinsuffizienz - ist die Gefahr des Auftretens eines Lungenödems als Folge einer kontrastmittelinduzierten Hypervolämie erhöht. Generell treten bei Patienten mit Gefäßsklerose Blutungskomplikation (z. B. im Bereich der Punktionsstelle) öfter auf. Ein
| Kasuistik: Dialysepatient, männlich, 72 Jahre alt |
- Klinik: Angina pectoris Schweregrad CCS III
- 12-Kanal-EKG: T-Negativierungen in den Ableitungen II, III, aVF, V4-V6
- Ergometrie: Abbruch der Ergometrie bei 75 Watt wegen Angina pectoris, keine neuen ST-Streckenveränderungen
- Vorbestehende Medikation: ACE-Hemmer, Beta-Blocker, Statin, ASS
- Zuweisung zur invasiven Diagnostik bei Verdacht auf eine stenosierende KHK
- Herzkatheteruntersuchung: Aufgrund eines erschwerten Zugangs erfolgte eine Angiographie der Femoralgefässe (Abb. 1): Hier zeigte sich eine ausgeprägte Kalzifizierung der Gefässe (Pfeile).
- Es ergab sich in der Koronarangiographie der Befund einer diffusen, stenosierenden KHK mit hochgradigen Stenosen im Ramus circumflexus (LCX, Abb. 3a) und der rechten Kranzarterie (RCA, Abb. 2a). Der Ramus interventricularis anterior (LAD) war mittelgradig stenosiert.
- Auf Wunsch des Patienten erfolgte ein interventionelles Vorgehen mit PTCA und Stentimplantation in die LCX und die RCA (Abb. 2b und 3b).
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Abb. 1: Angiographie der Femoralgefässe |
Abb. 2a: RCA vor Intervention |
Abb. 2b: RCA nach Intervention |
Abb. 3a: LCX vor Intervention |
Abb. 3b: LCX nach Intervention |
Teil dieser Komplikationen kann durch technische Bedingungen minimiert werden. So sollte als Zugang nur maximal eine 5-French- Schleuse verwendet werden, um die Häufigkeit lokaler Komplikationen zu verringern. Durch Verwendung biplaner Röntgenanlagen kann die Menge des Kontrastmittels halbiert werden. Zudem sollte isoosmolares Kontrastmittel verwendet werden und bei nicht terminal niereninsuffizienten Patienten auf eine ausreichende Hydratation und die Gabe von Acetylcystein geachtet werden.
Vergleicht man die Koronarangiographie mit nicht invasiven Methoden, so erscheint die prädiktive Aussagekraft für die Koronarangiographie am höchsten. In einer Studie von De Lima et al. bei Patienten vor geplanter Transplantation war der einzige Prädiktor für kardiale Ereignisse das Vorhandensein einer kritischen Koronarstenose, die mit höchster Sensitivität und Spezifität durch die Koronarangiographie detektiert wurde [19].
Die Rolle der Biomarker
Die prognostische Aussagekraft kardialer Biomarker ist sowohl für nierengesunde Patienten als auch für Patienten mit Niereninsuffizienz untersucht.
Troponine
In einer Studie von Dierkes et al. wurde die prädiktive Aussagekraft des Troponin-T bei Dialysepatienten untersucht [20]. So hatten Patienten mit normalem Troponin-T-Spiegel eine signifikant bessere Prognose als Patienten mit einer Troponin-T-Erhöhung. Diese prognostische Aussagekraft war zudem vom Grad der Troponin-T-Erhöhung in dieser Untersuchung abhängig. So haben Patienten mit einem Troponin-T-Spiegel von mehr als 0,1 ng/ml ein 7-fach erhöhtes Mortalitätsrisiko. Vergleichbare Daten erbrachte eine Studie von Apple et al. bei 733 dialysepflichtigen Patienten [21]. Hier wurde die prädiktive Aussagekraft sowohl für das Troponin-T als auch das Troponin-I gezeigt.
Plasma-Brain-Natriuretic-Peptide (BNP)
Die prognostische Aussagekraft dieses Biomarkers ist für niereninsuffiziente Patienten in mehreren Studien untersucht [22-26]. So konnten z. B. Goto et al. zeigen, dass erhöhte Spiegel von BNP ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse in Zukunft prädizieren [23]. Eine Studie von Zoccalli et al. konnte belegen, dass erhöhte BNP-Spiegel bei diesen Patienten mit erhöhter Gesamtund kardiovaskulärer Mortalität assoziiert waren [26]. In mehreren Untersuchungen konnte die Beziehung zwischen BNP-Spiegeln und systolischer linksventrikulärer Funktion [25] sowie dem Ausmass der linksventrikulären Hypertrophie [22, 24] bei terminal niereninsuffizienten Patienten belegt werden.
Zudem konnte gezeigt werden, dass BNPSpiegel, vor und nach Hämodialyse bestimmt, direkt mit dem Grad der Flüssigkeitsretention korrelieren, so dass der Tag der Blutentnahme für die Bestimmung entsprechend gewählt werden sollte [25].
Diagnostischer Pfad
Die Evaluation der Patienten sollte entsprechend der individuellen Risikostratifizierung erfolgen. Die Leitlinien der »National Kidney Foundation« schlagen folgendes Vorgehen vor:
- Alle Patienten, die einer Nierenersatztherapie zugeführt werden, sollen auf kardiovaskuläre Erkrankungen gescreent werden: EKG und Echokardiographie zu Beginn, EKG dann jährlich, Echokardiographie 3-jährlich.
- Eine generelle Evaluation aller Dialysepatienten für eine KHK (Streß-Test) ist nicht erforderlich. Allerdings sollten Hochrisikopatienten auch unabhängig von der Transplantation evaluiert werden.
- Patienten auf der Warteliste zur Transplantation mit Diabetes mellitus: Alle 12 Monate für eine KHK evaluieren.
- Patienten auf der Warteliste zur Transplantation ohne Diabetes mellitus, aber mit hohem Risiko für eine KHK: Alle 24 Monate für eine KHK evaluieren.
- Patienten auf der Warteliste zur Transplantation ohne Diabetes mellitus, ohne erhöhtes Risiko für eine KHK: Alle 36 Monate für eine KHK evaluieren.
- Patienten, die Symptome einer KHK oder eine Verschlechterung ihrer klinischen Situation (z. B. Hypotensionen, Symptome der Herzinsuffizienz etc.) aufzeigen: für KHK evaluieren.
- Dialysepatienten mit linksventrikulärer Funktion < 40 %: für KHK evaluieren.
| Tabelle1: Screeningstrategie |
Niedriges Risiko
- Alter unter 50 Jahre
- Kein Diabetes mellitus
- Keine kardiovaskulären Symptome
- Normales EKG und Echokardiogramm
» Keine weitere invasive oder nicht invasive kardiale
Diagnostik notwendig |
Mittleres Risiko
- Alter über 50 Jahre
- Diabetes mellitus
- keine kardiovaskulären Symptome
» Nicht-invasive kardiale Diagnostik |
Hohes Risiko
- Kardiovaskuläre Symptome
- Hinweis auf einen abgelaufenen Myokardinfarkt (Klinik, EKG, Echo)
- Diabetes mellitus und Atherosklerose anderer Gefäße z. B. A. carotis
» Koronarangiographie |
Die Auswahl der Methode zur Evaluation des Patienten sollte individuell nach Risikoeinschätzung und den erhobenen Befunden (EKG, Echokardiographie) erfolgen.
Wir möchten dazu die in Tabelle 1 dargestellte Screeningstrategie vorschlagen, wobei sicherlich für jeden Patienten aufgrund des individuellen Risikos individuell entschieden werden sollte.
Akute Koronarsyndrome und akuter Myokardinfarkt
Patienten mit Niereninsuffizienz haben sowohl bei akuten Koronarsyndromen als auch beim akuten Myokardinfarkt eine schlechtere Prognose als Nierengesunde. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse von 4 großen Studien untersuchte den Einfluss einer Niereninsuffizienz (definiert als Kreatininclearance < 70 ml/min) auf den Verlauf nach akutem Koronarsyndrom und nach ST-Hebungsinfarkt (STEMI). Zu beachten ist, dass in drei dieser Studien ein Kreatinin von > 2 mg/dl (177 µmol/l) ein Ausschlusskriterium war, so dass die Mehrzahl der Patienten lediglich eine milde Niereninsuffizienz aufwiesen. Diese Studie zeigte, dass etwa 40 % aller Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom bzw. einem STEMI eine Niereninsuffizienz
haben. Diese Patienten zeigen sowohl nach 30 Tagen als auch nach 180 Tagen eine erhöhte Mortalität und eine höhere Rate an Reinfarkten. Die Kreatininclearance war ein unabhängiger Prädiktor für die Mortalität [27].
Der Verlauf dialysepflichtiger Patienten nach einem akutem Myokardinfarkt wurde in einer Studie von Herzog et al. untersucht. Diese große Untersuchung an über 34.000 Patienten erbrachte eine massiv erhöhte Mortalitätsrate in diesem Patientenklientel von 59,3 % nach einem Jahr und von 73% nach 2 Jahren [4].
Daher sollten bei der Behandlung niereninsuffizienter Patienten keine Unterschiede in der Behandlung akuter Koronarsyndrome einschließlich einer möglichst raschen, kathetergeführten Revaskularisierung gemacht werden. Eine antithrombozytäre Therapie, insbesondere mit Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten sollte auch bei Niereninsuffizienten in entsprechend adaptierter Dosierung in individueller Entscheidung erwogen werden, wobei die Anzahl der Studien mit niereninsuffizienten Patienten nicht sehr groß ist, da diese häufig aus Studien ausgeschlossen wurden. Eine Studie von Freeman et al. zeigte zwar eine signifikant erhöhte Zahl relevanter Blutungen (die mit fallender Kreatininclearance ansteigt) unter dieser Therapie, die intrahospitale Mortalität konnte jedoch signifikant gesenkt werden [28].
Therapie der KHK
Medikamentös
Eine optimale Therapie der kardiovaskulären Risikofaktoren sollte in jedem Falle erfolgen. So sollten ACE-Hemmer die erste Wahl in der Behandlung der arteriellen Hypertonie darstellen. Der kardioprotektive Nutzen von Ramipril wurde in einer Subgruppenanalyse der HOPE-Studie gezeigt [29]. Die kardioprotektive Wirkung der Angiotensin-Rezeptor- Antagonisten bei Dialysepatienten wird kontrovers diskutiert. In einer Studie von Brenner et al. wurden Patienten neben einer antihypertensiven Standardtherapie zusätzlich mit Losartan behandelt. In dieser Untersuchung reduzierte Losartan signifikant die Rate der Kreatininanstiege auf mehr als das Doppelte sowie den Grad der Proteinurie und die Häufigkeit der Dialysepflichtigkeit in einem Zeitraum von im Mittel 3,4 Jahren. Hingegen konnte die Mortalität durch die Therapie nicht gesenkt werden [30].
Betablocker
Betablocker sollten bei Patienten nach Myokardinfarkt, bei Patienten mit symptomatischer KHK sowie bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz eingesetzt werden. In zahlreichen Studien konnte ein Vorteil für diese Patienten gezeigt werden.
Lipidsenker
Der generelle Nutzen einer lipidsenkenden Therapie bei Patienten mit KHK bzw. Risikofaktoren für eine KHK ist durch mehreren Studien erwiesen. In den meisten dieser Studien wurden allerdings terminal niereninsuffiziente Patienten ausgeschlossen. Der Zusammenhang zwischen Mortalität und der Höhe der Cholesterinspiegel ist bei terminal niereninsuffizienten Patienten nicht belegt. So zeigen Studien keinen Zusammenhang [31], einige überraschenderweise sogar eine erhöhte Mortalität bei niedrigen Cholesterinspiegeln [32]. In der 4-D-Studie wurde der Effekt einer Statintherapie im Hinblick auf kardio- und zerebrovaskuläre Ereignisse bei dialysepflichtigen Diabetikern untersucht [33]. Es wurden 1.255 Patienten mit 20 mg Atorvastatin/Tag vs. Placebo über einen Zeitraum von fast 4 Jahren therapiert. Die Therapie mit Atorvastatin führte zwar zu einer 42 %igen Absenkung des LDL-Cholesterins, die Häufigkeit des Auftretens des kombinierten primären Endpunktes aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall konnte durch die Therapie mit Atorvastatin aber nicht gesenkt werden. Es traten in der Atorvastatingruppe sogar signifikant mehr tödliche Schlaganfälle auf als in der Plazebogruppe. D. h., eine Statintherapie ist bei dialysepflichtigen Diabetikern nicht indiziert. Hingegen wird in den Leitlinien der »National Kidney Foundation« bei terminal niereninsuffizienten Patienten ohne Diabetes eine Statintherapie neben einer Lebensstiländerung ab einem LDL-Cholesterin von über 100 mg/dl mit einem Ziel-LDLCholesterin von unter 100 mg/dl empfohlen. Die aktuellen Empfehlungen der »National Kidney Foundation« zum Vorgehen bei Dyslipidämien bei terminal niereninsuffizienten Patienten sind in Tabelle 2 zusammengestellt.
| Tabelle 2: Aktuelle Empfehlungen der »National Kidney Foundation« zum Vorgehen bei Dyslipidämien
bei terminal niereninsuffizienten Patienten |
| Art der Dyslipidämie |
Ziel |
Initialtherapie |
Therapiesteigerung |
| Triglyceride = 500 mg/dl |
< 500 mg/dl |
Lebensstiländerung |
Fibrate oder Niacin |
| LDL 100-129 mg/dl |
< 100 mg/dl |
Lebensstiländerung |
Statintherapie |
| LDL = 130 mg/dl |
< 100 mg/dl |
Lebensstiländerung, niedrig dosierte Statintherapie |
Hochdosis-Statintherapie |
| Triglyzeride = 200 mg/dl und Non-HDL = 130 mg/dl |
Non-HDL <130 mg/dl |
Lebensstiländerung, niedrig dosierte Statintherapie |
Hochdosis-Statintherapie |
| Lebensstiländerung = Gewichtsreduktion, Diät, körperliche Aktivität |
Thrombozytenaggregationshemmung
Niereninsuffiziente Patienten haben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten gastrointestinaler Blutungen, insbesondere unter einer Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern. Clopidogrel als dauerhafte Sekundärprophylaxe ist für niereninsuffiziente Patienten nicht spezifisch getestet. Die Leitlinien empfehlen, dass alle Dialysepatienten mit KHK ohne Allergie auf Acetylsalicylsäure (ASS) diese erhalten sollen.
Interventionelle vs. operative Revaskularisierung
Die interventionelle und die operative Revaskularisierung ist bei terminal niereninsuffizienten Patienten der medikamentösen Therapie überlegen. Es gibt nur wenige, meist sehr kleine Studien mit dieser Fragestellung, da häufig die terminale Niereninsuffizienz ein Ausschlusskriterium darstellt. So konnten z. B. Manske et al. zeigen, dass eine medikamentöse Therapie bei Dialysepatienten mit Diabetes mellitus in einem mittleren Verlauf von 8,4 Monaten mit einem dramatischen Anstieg von kardiovaskulären Endpunkten und Mortalität im Vergleich zur Revaskularisierung vergesellschaftet ist [34].
Niereninsuffiziente Patienten haben allerdings sowohl bei operativer als auch bei interventioneller Therapie deutlich erhöhte Komplikationsraten (Blutung, Infarkte, Schlaganfälle und Tod). Zudem zeigen diese Patienten häufig eine sehr diffuse, sehr kalzifizierte koronare Herzkrankheit, die einer kompletten Revaskularisierung durch interventionelle Verfahren nicht gut zugänglich ist. Es gibt keine prospektiven, randomisierten Studien, die eine operative mit einer interventionellen Therapie in dieser Patientengruppe untersucht haben. Es liegen zwei größere, aber retrospektive und nicht randomisierte Studien von Herzog et al. vor. In der einen Studie wurde ein Vorteil der Bypasschirurgie im Hinblick auf den Langzeitverlauf gesehen. In dieser Untersuchung wurde insbesondere ein Nachteil der interventionellen Therapie bei Diabetikern analysiert [35]. Dieses Phänomen einer erhöhten Restenoserate und daraus folgender Ereignisse ist allerdings auch bei nierengesunden Diabetikern zu beobachten. Eine zweite, ebenfalls retrospektive Analyse zeigte einen vergleichbaren Verlauf für beide Therapieansätze [36]. Was aber zudem diese Studie zeigt, ist die erhöhte Mortalität - unabhängig von der Methode der Revaskularisierung. Die beobachteten 2-Jahres-Überlebensraten bei 2.661 Patienten betrugen:
- für Ballonangioplastie (PTCA): 81,6%
- für PTCA und Stentimplantation: 82,5%
- für Bypasschirurgie ohne Verwendung der A. mammaria: 74,4%
- für Bypasschirurgie mit Verwendung der A. mammaria: 82,7%.
Nun muss bei diesen Daten bedacht werden, dass sie vor der Ära der Medikamenten-freisetzenden Stents erhoben wurden, welche insbesondere bei Diabetikern eine signifikante Reduktion der Restenoseraten erbringen [37]. Zwei Untersuchungen zu dieser Thematik bei Dialysepatienten zeigten auch in diesem Patientenkollektiv einen Vorteil der Medikamenten-freisetzenden Stents [38, 39].
Die Auswahl des Revaskularisierungsverfahrens ist bei derzeitigem Fehlen randomisierter Studien individuell für jeden Patienten zu treffen. So sollten Patienten mit Hauptstammstenose oder sehr diffuser KHK eher operative Verfahren unter Verwendung der A. mammaria gewählt werden. Bei Patienten, deren Koronarmorphologie eine sichere und technisch durchführbare interventionelle Therapie sinnvoll erscheinen lässt, sollten dieser Therapieoption zugeführt werden.
Gut untersucht ist der Einfluss einer Niereninsuffizienz unterschiedlichen Ausmasses auf die Prognose von Patienten nach kardiochirurgischen Eingriffen. Zakeri et al. konnten zeigen, dass bereits eine milde Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin präoperativ 130 - 199 µmol/l bzw. eine glomeruläre Filtrationsrate von < 60 ml/min/1,73 m2) einen Prädikator für intrahospitale Morbidität und Mortalität und auch für den 3-Jahres-Verlauf bei Patienten nach Bypass-OP darstellt. Das 3-Jahres-Überleben nierengesunder Patienten betrug hier 93 % vs. 81 % bei Patienten mit milder Niereninsuffizienz (p < 0,001) [40].
In einer anderen Arbeit konnten Devbhandari et al. zeigen, dass auch bei ausgeprägterer, nicht dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (Kreatinin > 200 µmol/l) die Prognose der Patienten eingeschränkt ist. Die intrahospitale Mortalität war in dieser Studie dreifach und die Mortalität in einer mittleren Nachverfolgungszeit von 3 Jahren risikoadjustiert um den Faktor 2,7 erhöht im Vergleich zu Patienten mit milder Niereninsuffizienz bzw. Nierengesunden [41]. Daher sollte bei Patienten mit bereits milder Nierenfunktionseinschränkung auf eine perioperative Meidung nephrotoxischer Einflüsse wie Hypotension und nephrotoxische Medikamente sowie ein optimales Management der Herz-Lungen-Maschine geachtet werden.
Für eine ausführliche Betrachtung des Themas »Nephrologie und Herzchirurgie« hat »Clinical Research in Cardiology« der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herzund Kreislaufforschung - im Januar 2007 der Thematik ein Sonderheft gewidmet.
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Verfasser
Dr. med. Dieter Fischer
Abt. Kardiologie und Angiologie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover
Mail: fischer.dieter@mh-hannover.de
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