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Arzt-Informationen
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Redaktion: Prof. C. Hasslacher
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39th Annual Meeting of the American Society of Nephrology
14.-19. November 2006 San Diego, CA, USA
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Der 39. Jahreskongreß der American Society of Nephrology fand in diesem Jahr vom 14.-19.November in San Diego, Kalifornien, statt. Aus dem äußerst vielfältigen Angebot sollen im vorliegenden Bericht einige wesentliche Beiträge vorgestellt werden.
Long Term Outcome of Patients with Severe ANCA-Associated Vasculitis
Monika Ryba, Alan D. Salama, Jeremy Levy, Gill Gaskin,
Charles D. Pusey Renal Section, Division of Medicine,
Imperial College London, Hammersmith Hospital, United Kingdom
Die ANCA-assoziierte Vaskulitis ist eine relativ häufige Ursache des terminalen Nierenversagens und geht mit erheblicher Morbidität und Mortalität einher. Bei besonders schweren Verläufen mit z. B. rapid progredienter Glomerulonephritis oder akuter Lungenblutung hatten die Autoren mit Plasmapherese, Steroiden und Cyclophosphamid (später Azathioprin und Steroide) behandelt. In der vorliegenden Mitteilung wird über das langfristige Outcome (30 Jahre) berichtet.
Von insgesamt 401Vaskulitispatienten hatten 182 (45 %) einen besonders schweren Verlauf. Bei166 Patienten waren relativ komplette Follow-up-Daten verfügbar. Die Diagnosen waren: Wegenersche Granulomatose (n = 78), mikroskopische Polyangiitis (n = 67), Churg-Strauss-Syndrom (n = 5) und renal limitierte Vaskulitis (n = 16). Patienten, die sowohl ANCA-positiv waren als auch Anti-GBM-Antikörper aufwiesen, wurden ausgeschlossen. Im Rahmen der Auswertung wurden die Patienten hinsichtlich Nierenfunktion und Überleben analysiert.
Das mediane Alter betrug 55 Jahre, 61% der Betroffenen waren männlichen Geschlechts. Bei der initialen Aufnahme hatten 26 % eine akute Lungenblutung, 30 % hatten ein Serumkreatinin < 5,5mg/dl, bei 13% lag das Serumkreatinin über 5,5mg/dl und 57% der Patienten waren initial dialysepflichtig. Die langfristige Nierenfunktion war signifikant besser bei Patienten mit einem initialen Kreatinin unter 5,5mg/dl als bei solchen mit höheren Kreatininwerten (p = 0,001). Diejenigen, die initial dialysepflichtig waren, hatten in 66 % der Fälle ihre Nierenfunktion wiedererlangt und kamen auch nach 5 Jahren ohne Nierenersatztherapie aus. Patienten mit häufigen Rezidiven wiesen einen ungünstigeren renalen Verlauf auf (p = 0,0083).
Insgesamt läßt sich sagen, daß das klinische Outcome bei Patienten mit schwer verlaufender ANCA-assoziierter Vaskulitis in hohem Maße von der initialen Präsentation bestimmt wird. Bei über 60 % der Patienten mit Dialysepflichtigkeit gelang eine Restitution der Nierenfunktion unter einer Behandlung mit Plasmapherese und Immunsuppression (Steroide und Cyclophosphamid). Der langfristige Verlauf ist um so günstiger, je weniger Rezidive auftreten.
Urinary Excretion of Connective Tissue Growth Factor Predicts Deterioration of Renal Function in Patients with Idopathic Membranous Nephropathy
Jeroen Aalten, Tri Nguyen, Frans van Nieuwenhoven,
Roel Goldschmeding, Jack Wetzels
Nephrology, University Medical Centre Radboud,
Nijmegen, Netherlands; Pathology, University
Medical Centre Utrecht, Utrecht, Netherlands
Der Connective tissue growth factor (CTGF) gilt als wichtiger profibrotischer Faktor bei chronischen Nierenerkrankungen. In der vorliegenden Studie wurde die CTGF-Ausscheidung im Urin bei Patienten mit idiopathischer membranöser Nephropathie gemessenund mit der Progression des chronischen Nierenversagens korreliert.
Für diese prospektive Studie wurden ausschließlich Patienten mit idiopathischer membranöser Nephropathie, die ein nephrotisches Syndrom und ein normales Serumkreatinin hatten, rekrutiert. CTGF (full-length und NH2-terminale Fragmente) wurden im Urin mittels ELISA (FibroGen, San Francisco, US A) bestimmt. Als relevante Verschlechterung der Nierenfunktion wurde ein Anstieg des Kreatinins auf über 1,5mg/dl bzw. um mehr als 50 % definiert.
Insgesamt wurden 52 Patienten (36 Männer, 16 Frauen) mit einem mittleren Alter von 47 ±15 Jahren rekrutiert. Das Serumkreatinin war 1,02 ± 0,22mg/dl, das Albumin lag bei 2,4 ± 0,5 g/dl, und die Proteinurie war 8,7 ± 4,8 g/24 h. Das mittlere Follow up betrug 36 ± 30Monate. CTGF war bei 44 Patienten im Urin nachweisbar, die mediane Ausscheidung lag bei 0,68 µg/g Kreatinin (Range: 0,06-92,40 µg/g Kreatinin). Patienten in der obersten Quartile waren signifikant älter (57 ±14 versus 43 ±13 Jahre), hatten ein höheres Baselinekreatinin (1,22 ± 0,18 versus 0,91± 0,15mg/dl) und eine größere Proteinurie (12,3 ± 3,7 versus 7,9 ± 4,7 g/24 h). Die Ausscheidung von CTGF im Urin war eng mit der Exkretion von 2-Mikroglobulin (r = 0,932, p < 0,001) korreliert. Die Sensitivität und Spezifität einer erhöhten CTGF-Ausscheidung für den Endpunkt »Renal death« betrugen 78% bzw. 93%.
Die Autoren folgern aus diesen Befunden, daß die CTGF-Ausscheidung bei Patienten mit idiopathischer membranöser Nephropathie ein akkurater Prädiktor für den langfristigen Verlauf ist. Bislang ist allerdings noch unklar, ob das CTGF im Urin glomerulären oder plasmatischen Ursprungs ist.
Mycophenolate Mofetil (MMF)
in Patients with Idiopathic
Membranous Nephropathy
with Nephrotic Syndrome: A Multicenter Randomized Trial
Bertrand Dussol, Helene Sichez, Stephane Burtey,
Elisabeth Cassuto, Huseyn Kaaraslan, Emmanuel Villar,
Catherine Lasseur, Georges Mourad, Yvon Berland,
Yahsou Delmas, Marie- Beatrice Nogier, Sophie Morange Nephrology Unit,
Hôpital de la Conception, Marseille, France;
Nephrology Unit, Hôpital Pasteur, Nice, France;
Nephrology Unit, Hôpital Edouard Herriot, Lyon,
France; Nephrology Unit, Hôpital Lyon Sud, Lyon,
France; Nephrology Unit, Hôpital Pellegrin, Bordeaux,
France; Nephrology Unit, Hôpital Lapeyronie, Montpellier,
France; Nephrology Unit, CHU Toulouse, Toulouse,
France; Centre Investigation Clinique, Hôpital de la
Conception, Marseille, France
Dussol et al. berichten über eine klinische Multicenterstudie zur Effektivität und Sicherheit von Mycophenolatmofetil (MMF) bei 31Patienten mit neu diagnostizierter idiopathischer membranöser Nephropathie mit nephrotischem Syndrom. Die Patienten wurden in zwei Studienarme randomisiert: Gruppe A: Symptomatische Behandlung des nephrotischen Syndroms mit ACE-Hemmern, Diuretika, Statinen und kochsalzarmer Diät (n = 16); Gruppe B: Symptomatische Therapie plus MMF 2g/d (n =15). Als primärer Endpunkt wurden die Veränderungen der Protein-Kreatinin-Ratio im Urin (Pu/Krea [g/mmol]) über die Zeit gewählt. Die Anzahl kompletter (Pu/Krea =?0,3 g/mmol) und partieller (Pu/Krea =?3,0 g/mmol plus stabiles Serumkreatinin) Remissionen wurden ebenfalls registriert.
Insgesamt wurden 29 Männer und 2 Frauen mit einem mittleren Alter von 51±15 Jahren und einem BMI von 26 ± 3 rekrutiert. Die Baseline-Pu/Krea-Ratio betrug 0,74 ± 0,75, das Serumalbumin 21± 7 g/l und das Serumkreatinin war 95 ± 33 µmol/l (1,1± 0,4mg/dl). 9 Patienten waren hypertensiv, und 3 litten an einem Diabetes mellitus. Das mittlere Follow up betrug 10 ± 2Monate.
Die Veränderung der Pu/Krea-Ratio über die Zeit war in beiden Studienarmen nicht unterschiedlich (Gruppe A: -0,25 ± 0,47 versus B: +0,01± 0,31). In Gruppe A gab es eine komplette und eine partielle Remission, in Gruppe B eine komplette und 3 partielle Remissionen. 2 Patienten in der Gruppe B brachen wegen Nebenwirkungen die Behandlung ab. Die Nierenfunktion änderte sich während des Beobachtungszeitraums (im Mittel 1Jahr) nicht und war in beiden Gruppen gleich.
Insgesamt scheint die zusätzliche Behandlung mit MMF bezüglich Proteinurie und Nierenfunktion bei idiopathischer membranöser Nephropathie keinen Vorteil gegenüber einer effizienten symptomatischen Therapie zu bieten.
Serum Hepcidin Level and Iron Homeostasis in Dialysis Patients with Erythropoietin (EPO)-Resistant Anemia
Takeaki Shinzato, Katsushige Abe, Akira Hurusu,
Masanobu Miyazaki, Takashi Harada, Ken Shinzato,
Shigeru Kohno Second Department of Internal Medicine;
Renal Care Unit, Nagasaki University School of Medicine,
Nagasaki, Japan; Renal Care Unit, Shinzato Nephro-Clinic,
Nagasaki, Japan
Ein schlechtes Ansprechen auf rekombinantes Erythropoetin (EPO) bei Hämodialysepatienten beruht häufig auf einem Eisenmangel oder dem Vorliegen eines infektiösen oder entzündlichen Prozesses. Hepcidin, ein antimikrobielles Peptid, welches in der Leber gebildet wird, ist ein wichtiger Regulator des Eisenhaushalts. In der vorliegenden Studie wurde die Rolle von Serumhepcidin bei Dialysepatienten mit EPO-refraktärer Anämia untersucht.
Die Serumhepcidinspiegel wurden mittels ELISA bei 57 Hämodialysepatienten bestimmt. Die Patienten wurden in 3Gruppen eingeteilt: Gruppe 1: 19 Patienten mit EPOrefraktärer Anämie (maximale EPO-Dosis und Ferritin >100 ng/ml); Gruppe 2:19Dialysepatienten mit Eisenmangelanämie, definiert als Ferritin < 100 ng/ml und einer Transferrinsättigung < 30 %; Gruppe 3: 19Dialysepatienten ohne Eisenmangelanämie. Als Kontrollgruppe wurden noch 19 alters- und geschlechtsgematchte gesunde Probanden mitgeführt. Außer dem Serumhepcidin wurden folgende Parameter bestimmt: Ferritin, Serumeisen, Transferrinsättigung, löslicher Transferrinrezeptor, High-sensitivity CRP (hsCRP) und Interleukin-6 (IL-6).
Die niedrigsten Hepcidinwerte fanden sich in Gruppe 2 (Eisenmangelanämie). In Gruppe1 (refraktäre Anämie) fanden sich normale Hepcidinspiegel im Serum. Serumkonzentrationen von Ferritin, Transferrinrezeptor, hsCRP und IL-6 waren in Gruppe1dagegen deutlich gegenüber den Gruppen 2 und 3 sowie den Kontrollen erhöht. Die Serumhepcidinkonzentration war bei diesen Patienten positiv mit dem Ferritin (r = 0,503, p < 0,01), jedoch nicht mit IL-6 und hsCRP korreliert.
Überraschenderweise fand sich in dieser Untersuchung an Dialysepatienten das Serumhepcidin positiv mit dem Ausmaß der Eisenbeladung korreliert, was die Bedeutung von Hepcidin für die Regulation des Eisenhaushalts belegt. Bei EPO-refraktärer Anämie scheinen Eisenstatus und Infektion bzw. Inflammation eine wichtigere Rolle zu spielen als das Hepcidin.
Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Parallel- Group, Multicenter Study Evaluating the Efficacy and Safety of Satavaptan (SR121463B) in Patients with SIADH
G. Decaux, A. Soupart, E. Finta, S. Alfoldi General
Internal Medicine, Erasme University Hospital, Brussels,
Belgium; Internal Medicine, Tubize Hospital, Tubize,
Belgium; Internal Medicine, Budapest, Hungary; Internal
Medicine, Budapest, Hungary
Satavaptan (SR121463B) ist ein oral aktiver Vasopressin-(V2-)Rezeptorantagonist, der zur Behandlung der Verdünnungshyponatriämie entwickelt worden ist. Insgesamt wurden 77Patienten mit SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion) und einem Serumnatrium von 115-132 mmol/l untersucht. Alle Patienten erhielten eine Flüssigkeitsbeschränkung (< 1,5 l/24 h). Die Patienten wurden in folgende Gruppen randomisiert: Plazebo, Satavaptan 25 mg bzw. 50 mg für eine 4tägige Doppelblindperiode, gefolgt von einer einjährigen offenen Therapiephase. Primärer Endpunkt war die Effektivität von Satavaptan bei der Korrektur der Hyponatriämie zum Ende der Doppelblindperiode. Die Korrektur der Hyponatriämie war als ein Serumnatrium >135 mmol/l oder ein Anstieg des Serumnatriums um mehr als 5 mmol/l vom Baselinewert definiert.
Das mittlere Baselinenatrium betrug bei 25 mg und 50 mg Satavaptan 129 mmol/l, bei Plazebo 128 mmol/l. Unter Satavaptan 25 mg kam es bei 84 % zu einer Normalisierung des Natriums, unter der 50-mg-Dosierung sogar bei 88,0 % der Betroffenen, während es nur bei12 % der Plazebopatienten zu einem Ausgleich der Hyponatriämie kam (p < 0,0001). Das mittlere Inkrement des Serumnatriums betrug 6,7mmol/l unter 25mg bzw. 6,3 mmol/l unter 50 mg Satavaptan. Im Median dauerte es 1,98Tage (25mg) bzw. 1,87Tage (50 mg) bis zur Normalisierung der Hyponatriämie versus 4Tage in der Placebogruppe. Bereits nach 6 h kam es unter Satavaptan (beide Dosierungen) zu einer Abnahme der erhöhten Urinosmolalität, und die freie Wasserclearance erreichte in allen Fällen positive Werte, während dies unter Plazebo nicht der Fall war. Die Häufigkeit von Adverse events war in der Behandlungs- und Plazebogruppe vergleichbar. Das Durstempfinden änderte sich nicht. Bei 7 von 24 (29 %) bzw.11von 22 (50 %) Patienten kam es unter 25 mg bzw. 50 mg Satavaptan zu einem Natriumanstieg von mehr als 8 mmol/l innerhalb von 24 h nach der ersten Dosis. In der Plazebogruppe war dies nur bei einem Patienten (4 %) aufgetreten. Neurologisch kam es bei keinem dieser Patienten zu Auffälligkeiten.
Die hier erhobenen Befunde bei Patienten mit SIADH bestätigten die therapeutische Effizienz des V2-Rezeptor-Antagonisten Satavaptan in einer Dosierung von 25 bzw. 50 mg bei der Behandlung der Hyponatriämie. Gravierende Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet.
A Randomized Controlled Trial (RCT) to Study the Effect of Bicarbonate Supplementation on the Rate of Progression of Renal Failure and Nutritional Status in Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 4 and 5 Patients
Ione Ashurst, Mira Varagunam, Magdi M. Yaqoob
Renal Unit, Barts and the Royal London Hospital,
London, United Kingdom
Experimentelle und klinische Daten sprechen dafür, daß die metabolische Azidose durch eine exzessive renale Ammoniagenese und Aktivierung des Komplementsystems die Progression des chronischen Nierenversagens beschleunigt. Darüber hinaus stimuliert die Azidose den Proteinkatabolismus und ist ursächlich an der Malnutrition und negativen Stickstoffbilanz niereninsuffizienter Patienten beteiligt.
Vor diesem Hintergrund führten die Autoren eine randomisierte und kontrollierte Studie zum Effekt einer Bikarbonatsubstitution bei Patienten im CKD-Stadium 4 und 5 mit leichter bis moderater metabolischer Azidose durch. Die rekrutierten Patienten (n = 129) wurden in 2Gruppen randomisiert: Gruppe1: 62 Patienten erhielten eine orale Bikarbonattherapie mit einem Zielplasmabikarbonat von > 24 mmol/l. Gruppe 2: 67 Patienten erhielten kein Bikarbonat und lagen mit dem Plasmabikarbonat durchgängig unter 21mmol/l. Beide Gruppen waren hinsichtlich Alter, Geschlecht, Diabeteshäufigkeit, Gewicht, Natriumexkretion, Proteinurie, Blutdruck, antihypertensiver Medikation und eGFR (nach Cockcroft-Gault) vergleichbar.
Am Ende der 2jährigen Follow-up-Periode fand sich in der Bikarbonatgruppe ein signifikant höheres Plasmabikarbonat (25 ± 0,4 versus 21± 0,4 mmol/l, p < 0,0001) und eine höhere Natriumexkretion im Urin (159 ± 6 versus 147± 4 mmol/24 h) als Zeichen einer durchgängigen Compliance. Hinsichtlich Proteinurie und Blutdruckkontrolle gab es keine Unterschiede, die Abnahme der eGFR war in der Bikarbonatgruppe jedoch signifikant verlangsamt im Vergleich zu den unbehandelten Patienten (-1,9 ± 0,38 versus -5,9 ± 0,39 ml/Jahr; p < 0,0001). Alter, Geschlecht und das Plasmabikarbonat waren signifikante Prädiktoren für den GFR-Verlauf. Die Patienten, die Bikarbonat erhalten hatten, wiesen eine signifikant höhere Oberarmhautfaltendicke im Vergleich zu den unbehandelten Kontrollen
auf (26 ± 0,3 versus 25 ± 0,4mm, p < 0,0001), das Serumalbumin dagegen war in beiden Gruppen nicht unterschiedlich.
Diese Befunde zeigen erstmalig, daß eine orale Bikarbonatsubstitution die Progression des chronischen Nierenversagens verlangsamen kann. Zusätzlich werden durch den Azidoseausgleich auch günstige Effekte auf den Nutritionsstatus der Betroffenen realisiert.
Verfasser
Prof. Dr. R. M. Schaefer
Innere Medizin
Universitätsklinikum Münster (UKM)
Albert-Schweitzer-Straße 33
48149 Münster
Mail: schaefe@uni-muenster.de
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