Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) kommt nicht zur Ruhe. Die letzte große Gesundheitsreform
fand durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) vom 14.11.2003 statt. Am 01.05.2006 ist das
Arzneimittelversorgungswirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) in Kraft getreten, das ebenfalls erhebliche Auswirkungen auf
die Vertragsärzte hat (z. B. durch die Einführung der Bonus-Malus-Regelung). Derzeit ringen die
Regierungsfraktionen um die nächste große Gesundheitsreform, die die Finanzierungsgrundlagen der GKV
zukunftsfähig machen soll. Parallel dazu hat die Bundesregierung Defizite in der bisherigen vertragsärztlichen
Versorgung erkannt, die durch das geplante Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechtes und anderer Vorschriften
(VÄGE) behoben werden sollen. Ein erster Arbeitsentwurf des VÄG entstand bereits im Sommer 2005, wurde aber
in der letzten Legislaturperiode nicht weiter verfolgt. Nachdem zwischenzeitlich ein Eckpunktepapier erarbeitet worden
war, war die Zeit reif für einen überarbeiteten Entwurf eines VÄG, der dann in einer nochmals
geänderten Fassung durch die Bundesregierung am 24.05.2006 beschlossen worden ist.
Dieser aktuelle Entwurf ist Gegenstand des nachfolgenden Beitrages. Obwohl dieser Entwurf im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens
noch erhebliche Änderungen erfahren oder sogar gänzlich aufgegeben werden kann, scheinen sich die
Überlegungen dennoch so verfestigt zu haben, daß eine nähere Betrachtung des Gesetzesentwurfes lohnt.
Nachfolgend soll nicht auf alle Änderungsvorschläge eingegangen werden, sondern nur auf folgende Schwerpunkte
- Änderungen bei den Patientenzuzahlungen
- Reform des vertragsärztlichen Vergütungssystems
- Änderungen des Zulassungsrechtes
- Verlängerung der Anschubfinanzierung bei der integrierten Versorgung und weitere
Erleichterungen für ärztliche Kooperationen, insbesondere für Medizinische
Versorgungszentren (MVZ).
Änderungen bei der Einziehung der Patientenzuzahlungen
Das GMG hatte die sog. Praxisgebühr eingeführt (vgl. § 28 Abs. 4 SGB V), die eine besondere Form der
Patientenzuzahlung darstellt. Die bisherige Erfahrung hat jedoch gezeigt, daß ein nicht unerheblicher Teil der
Patienten die Praxisgebühr nicht bezahlt. Für diesen Fall sieht § 43 b Abs. 2 SGB V vor, daß
die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen im Bundesmantelvertrag das Nähere über den Einzug
der Praxisgebühr zu vereinbaren haben. Eine solche Vereinbarung ist aus der Sicht der Vertragsärzte
notwendig, da die Praxisgebühr unabhängig von ihrer tatsächlichen Bezahlung von der ärztlichen
Gesamtvergütung abgezogen wird. Während im Zahnärztebereich die Krankenkassen zur Einziehung der
Praxisgebühr verpflichtet sind, trägt bei allen anderen Ärzten die Kassenärztliche Vereinigung
diese Pflicht. Das Einzugsverfahren vor den Sozialgerichten ist aufwendig und für die KV mit Kosten
verbunden, die der Versicherte im Regelfall nicht ersetzen musste. Daß dies unangemessen ist, liegt auf
der Hand.
Daher sieht der neu gefasste § 43 b Abs. 2 SGB V nunmehr ein vereinfachtes Einzugsverfahren für die KVen
vor, die ermächtigt werden, die rückständigen Zuzahlungsbeträge durch Verwaltungsakte (also
Leistungsbescheide) einzuziehen. Klagen gegen diese Bescheide haben keine aufschiebende Wirkung und ein
Widerspruchsverfahren findet nicht statt (§ 43 b Abs. 2 Satz 5 und 6 SGB V i. d. F. VÄG-E). Durch die
Änderung des § 192 SGG muss der Patient, der die Zuzahlung ohne triftige Gründe verweigert, mit der
Erhebung einer Missbrauchsgebühr durch das Gericht rechnen, wenn er gegen den Leistungsbescheid der KV
klagt; ferner muss die KV in diesen Fällen nicht die übliche Gerichtsgebührenpauschale bezahlen.
Dadurch wird verhindert, daß den KVen zwangsläu- fig unwirtschaftliche Kosten bei der (berechtigten)
zwangsweisen Einziehung der Praxisgebühr entstehen. Durch die Neufassung der §§ 43 b Abs. 2
SGB V, 192 SGG hat der Gesetzgeber somit die längst überfälligen Konsequenzen aus der Erfahrung
gezogen.
Vergütungsrechtliche Änderungen
Der VÄG-E sieht einige vergütungsrelevante Änderungen vor.
- Fristverlängerung für den Morbiditätsbezug
Das GMG sah eine Ablösung der vertragsärztlichen Honorarbudgets durch morbiditätsbezogene
Regelleistungsvolumina ab dem 01.01.2007 vor. Dadurch wird jedenfalls zum Teil das Morbiditätsrisiko auf die
Krankenkassen zurück übertragen werden. Bis heute ist es aber dem Bewertungsausschuss bzw. dem erweiterten
Bewertungsausschuss nicht gelungen, die zur Vorbereitung der morbiditätsbezogenen Vergütung erforderlichen
Beschlüsse zu treffen. Der Vorentwurf des VÄG vom April 2006 sah daher noch eine Verlängerung der
Frist zur Einführung eines morbiditätsbezogenen Vergütungssystems vor. In dem aktuellen Entwurf
hat man diese Fristverlängerung jedoch wieder gestrichen, um - dem Vernehmen nach - den
Selbstverwaltungsparteien in den verbleibenden 7 Monaten noch die Chance einzuräumen, ein Honorarmodell in
Richtung morbiditätsorientierter Regelleistungsvolumina zu entwickeln. Umso erstaunlicher ist es, daß der
morbiditätsbezogene Risikostrukturausgleich, der die Honorarreform flankieren sollte, durch die Neufassung des
§ 268 SGB V um zwei Jahre verschoben wird. Es stellt sich daher die Frage, wie die Krankenkassen eine
morbiditätsbezogene Honorarreform in den Jahren 2007 und 2008 finanzieren sollen, wenn es keinen
morbiditätsbezogenen Risikostrukturausgleich gibt. Ob dies eine gute Voraussetzung für die Verhandlungen
über eine Honorarreform zwischen Krankenkassen und KBV ist, darf bezweifelt werden.
- Wegfall des sogenannten Ostabschlages
Ferner sieht das VÄG-E (vgl. dort Art. 7) vor, daß die 6. Gebührenanpassungsverordnung aufgehoben
wird. Damit entfällt der für in den neuen Bundesländern erbrachte Leistungen immer noch vorgesehene
Abschlag in Höhe von 10 % der in den Gebührenordnungen geregelten Gebühren. Davon betroffen sind
insbesondere die GOÄ, aber auch die Hebammengebührenverordnung. Auch für Rechtsanwälte war
ursprünglich ein vergleichbarer Vergütungsabschlag vorgesehen worden, der aber schon seit einiger Zeit
entfallen ist (vgl. BVerfG, U. v. 28.01.2002, 1 BvR 487/01). Es war daher längst überfällig,
daß auch im ärztlichen Bereich der Vergütungsabschlag für die neuen Bundesländer
entfällt. Er entsprach längst nicht mehr der Lebensrealität, auch wenn er gleichwohl wegen der
geringen Anzahl von Privatversicherten in den neuen Bundesländern wahrscheinlich keine sehr große Rolle
gespielt hat.
Zulassungsrechtliche Änderungen
Schwerpunkt der Änderung des VÄG-E sind jedoch die Änderungen im Zulassungsrecht.
- Teilzeitarzt mit Teilzulassung
Bislang sah § 95 Abs. 3 SGB V nur vor, daß ein Vertragsarzt insgesamt zur Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG
bedeutet dies, daß der Vertragsarzt grundsätzlich vollschichtig tätig sein muss und er
beispielsweise eine Teilzeitbeschäftigung neben der Vertragsarzttätigkeit maximal im Umfang von 13
Wochenarbeitsstunden ausüben darf (vgl. BSG, U.v. 30.01.2002, B 6 KA 20/01 R; U. v. 05.02.2003, B 6 KA 22/02
R).
Gerade um eine bessere Vereinbarkeit von Beruf und Familie zu ermöglichen, kann der Vertragsarzt nunmehr
statt der Vollzulassung eine Teilzulassung mit einem hälftigen Versorgungsauftrag beantragen. Dann schuldet er
nur noch eine halbschichtige Tätigkeit. Nach meiner Auffassung kann dann der Vertragsarzt auch eine maximal
halbschichtige Nebentätigkeit ausüben. Die Reduzierung auf eine Teilzulassung ist auch nachträglich
möglich. Nach § 19 a ZV-Ärzte soll der Vertragsarzt später dann diese Teilzulassung wieder auf
eine Vollzulassung umstellen können. Aus der Begründung zum VÄG-E ist allerdings zu entnehmen,
daß die spätere Umstellung von der Teil- auf die Vollzulassung eines neuen Zulassungsverfahrens beim
Zulassungsausschuss bedarf. Handelt es sich also um ein neues Zulassungsverfahren, so gelten für die
Umwandlung des Teil-Versorgungsauftrages in einen vollen Versorgungsauftrag die allgemeinen zulassungsrechtlichen
Anforderungen. Besteht daher - wie in den meisten Bezirken in Deutschland - Überversorgung, so wird der
Umwandlungsantrag zurückgewiesen werden. Eine Umwandlung einer ursprünglich bestehenden Vollzulassung in eine
Teilzulassung kann somit zu einem endgültigen Verlust der 2. "Zulassungshälfte" führen. Bei
Gemeinschaftspraxen sollte in solchen Fällen daher überlegt werden, ob die Zulassung, die durch den
Partner nur noch in Teilzeit genutzt werden soll, in eine Angestelltenstelle umgewandelt und die dann mit
2 Ärzten besetzt wird (vgl. dazu näheres unter c.). Denkbar ist auch, daß der Arzt seine
Tätigkeit unter Beibehaltung der Vollzulassung auf die Hälfte zurückfährt.
§ 19 Abs. 1 ZV-Ärzte in der Fassung des VÄG-E sieht allerdings vor, daß der Vertragsarzt
verpflichtet ist, seine vertragsärztliche Tätigkeit vollzeitig auszuüben. Eine zeitliche
Beschränkung der eigenen ärztlichen Tätigkeit auf eine Halbtagsbeschäftigung widerspricht dieser
Regelung. Die Zulassungsgremien können jedoch eine entsprechende Selbstbeschränkung des Arztes nur durch
die Prüfung des erbrachten Leistungsvolumens feststellen. Soweit allerdings § 19 a Abs.
1 ZV-Ärzte eine Vollzeittätigkeit fordert, wird kein bestimmtes Leistungsvolumen vorgeschrieben, das
kalendertäglich erbracht werden müsste. Daher dürfte es in der Praxis schwierig sein, Ärzte
mit Sanktionen zu belegen, die ihre Praxistätigkeit erheblich zurückfahren.
Übernimmt ein Vertragsarzt nur einen hälftigen Versorgungsauftrag, so ermächtigt die Neufassung
des § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V dazu, im Honorarverteilungsvertrag Regelungen vorzusehen, die eine
(zeitliche) Überschreitung des hälftigen Versorgungsauftrages verhindern. Dadurch soll verhindert
werden, daß auf Basis eines nur hälftigen Versorgungsauftrages ein Abrechnungsvolumen realisiert wird,
das einem ganzen Versorgungsauftrag entspricht.
- Altersgrenzen bei Unterversorgung
Bereits jetzt ist in den neuen Bundesländern in einigen Bezirken eine Unterversorgung festzustellen.
Für diese sieht der VÄG-E vor, daß die Altersgrenzen (55 Jahre bzw. 68 Jahre) nicht gelten
(vgl. die Einfügung der Sätze 8 und 9 in § 95 Abs. 7 SGB V). Ob diese Regelung tatsächlich
die Versorgungsprobleme löst, darf bezweifelt werden, denn das eigentliche Problem liegt darin, daß die
abgabewilligen Ärzte in den neuen Bundesländern keine Nachfolger finden, obwohl sie ihre Tätigkeit
aufgeben wollen.
- Erleichterungen bei der Anstellung von Ärzten
Bislang war Vertragsärzten die Einstellung von Ärzten in überversorgten Gebieten (also fast der
gesamten Bundesrepublik) nur in Form eines Job-sharing-Angestellten möglich, der zwingend zur Leistungsbegrenzung
führte. Darüber hinaus konnten höchstens zwei halbtagsbeschäftigte Ärzte desselben
Fachgebietes angestellt werden (§ 95 Abs. 9 SGB V i. V. m. § 32 b Abs. 1 ZV-Ärzte). Eine weitere
Flexibilisierung der Arbeitszeit war nicht möglich. Diese Einschränkung ist weggefallen, so daß
sowohl die Anzahl wie auch die Arbeitszeit der angestellten Ärzte flexibel gestaltet werden kann.
Die Regelungen zur Überversorgung gelten allerdings weiter, sodaß folgende Konstellationen zu unterscheiden sind:
- Besteht keine Überversorgung und damit keine Zulassungsbeschränkung, so kann der Arzt entsprechend mehrere Ärzte anstellen, die bei der Ermittlung des Versorgungsgrades in dem Planungsbereich dann konsequenterweise mitgerechnet werden (vgl. § 101 Abs. 1 Satz 7 SGB V i. d. F. des VÄG-E). Es besteht nicht die Beschränkung, daß lediglich Ärzte desselben Fachgebietes angestellt werden können. Die Anstellung fachverschiedener Ärzte löst allerdings die Frage der Gewerbesteuerpflichtigkeit aus.
- Besteht jedoch Überversorgung, so können nach wie vor nur Job-sharing-Angestellte beschäftigt werden. Bei diesen gilt weiterhin, daß es sich bei dem anzustellenden Arzt um einen Arzt mit der selben Facharztbezeichnung handeln und der anstellende Vertragsarzt sich zu einer Leistungsbegrenzung seines Praxisumfangs verpflichten muss. Allerdings kann er hier nunmehr auch mehrere Teilzeitkräfte einstellen.
Für den Regelfall der überversorgten Gebiete bringt daher die Flexibilisierung der
Anstellungsmöglichkeit wenig. Durch den neu eingefügten § 25 Satz 3 ZV-Ärzte gilt allerdings
für angestellte Ärzte die Altersgrenze von 55 Jahren nicht, so daß also Ärzte bis zur
Vollendung des 68. Lebensjahres angestellt werden können. Die im Bundesmantelvertragspartner können
allerdings konkretisierende Regelungen zum Umfang der Anstellungsmöglichkeit in Vertragsarztpraxen vorsehen,
um dadurch das Gebot der persönlichen Praxisführung abzusichern (vgl. § 32 b Abs. 1 Satz 2
ZV-Ärzte i. d .F.VÄG-E). Es bleibt abzuwarten, ob dadurch wiederum Hemmnisse entstehen werden.
Das VÄG-E fügt in § 103 Abs. 4 b SGB V eine interessante Möglichkeit ein. Ein Vertragsarzt
kann nämlich seine bestehende vertragsärztliche Zulassung in eine Anstellung umwandeln, ohne daß
diese dadurch einer Leistungsbeschränkung unterläge. Diese Angestelltenstelle kann auch - genauso wie
eine Zulassung - nachbesetzt werden, selbst wenn Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Praxiskonstellationen,
in denen die Gemeinschaftspraxispartner eher den Status eines Angestellten einnehmen, die bisher unter dem
Damoklesschwert der vertragsärztlichen Unzulässigkeit stehen, können durch die Umwandlung der Zulassungen
in Anstellungsverhältnisse wieder auf den Boden des zweifelsfrei Zulässigen zurückkehren.
- Job-Sharing-Zulassung ohne Leistungsbegrenzung?
Bisher sah § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V nur vor, daß bei Überversorgung eine Job- Sharing-Zulassung
erteilt werden konnte, die zwingend mit einer Leistungsbegrenzung verbunden war. Dadurch sollte sichergestellt werden,
daß der Job-Sharing-Partner den Leistungsumfang der Praxis nicht (wesentlich) erhöht. Nunmehr sieht das
VÄG-E vor, daß die Leistungsbegrenzung eingeschränkt oder sogar von dieser ganz abgesehen werden kann,
wenn ein besonderer lokaler Versorgungsbedarf besteht. Weil in diesen Fällen die Leistungsbegrenzung flexibel
gehandhabt werden kann, können sich hier interessante Möglichkeiten für Dialysepraxen bieten, die keine
Sonderbedarfszulassung erhalten können, weil die entsprechenden Patientenzahlen (noch) nicht erreicht sind.
Aus der Begründung zum Gesetzentwurf ergibt sich allerdings, daß die ursprünglich zugestandenen
Leistungsausweitungsmöglichkeiten wieder eingeschränkt werden können, wenn der lokale Versorgungsbedarf
wieder weggefallen ist. Daher ist die Leistungsausweitungsmöglichkeit nicht so bestandskräftig wie eine
Sonderbedarfszulassung. Die Job-Sharing-Zulassung mit Leistungsausweitungsmöglichkeit kann daher bei entsprechender
Sachlage genauso wie eine Sonderbedarfszulassung in Betracht kommen. Gegenüber einer Sonderbedarfszulassung hat
sie den Vorteil, daß der Job-Sharing-Partner das gesamte Leistungsspektrum der Nephrologie erbringen kann und
nicht nur auf die Dialyseleistungen beschränkt ist. Es ist daher eine Frage des Einzelfalls, welche Alternative
für die konkrete Praxis sinnvoller ist.
Integrierte Versorgung
Auch die Vorschriften zur integrierten Versorgung, die schon durch das GMG wesentlich überarbeitet worden sind,
werden erneut geändert. Die Möglichkeit der Anschubfinanzierung (vgl. § 140 d Abs. 2, Abs. 4 SGB
V) wird um ein Jahr - also bis zum 31.12.2007 - verlängert. Dadurch verlängert sich aber gleichfalls der
1%-Abzug von der vertragsärztlichen Vergütung.
Änderungen ergeben sich auch für Krankenhäuser. Ab dem 1.1.2008 werden die Leistungen der
stationären Versorgung, soweit sie bis zu diesem Zeitpunkt noch im Rahmen des Krankenhausbudgets finanziert
werden, vollständig aus den Krankenhausbudgets ausgegliedert. Stationäre Leistungen können ab diesem
Zeitpunkt daher nur noch nach den Regelungen der integrierte Versorgung verhandelt und finanziert werden. Dies
könnte integrierte Versorgungsverträge mit Krankenhäusern erheblich erschweren.
Spezifische Änderungen zu MVZ
Auch bei den Regelungen zu MVZ sieht der Gesetzgeber Reformbedarf.
- Können Krankenhausärzte im MVZ angestellt werden?
In meinem Beitrag zu MVZ (siehe Spektrum der Nephrologie, Nr. 3/2005, S. 24, 30 f ) hatte ich darauf
hingewiesen, daß es zweifel haft sei, ob Krankenhausärzte zusätzlich in einem MVZ
tätig sein könnten. Der Gesetzgeber will durch § 20 Abs. 2 ZV-Ärzte i. d. F. des
VÄG-E diese Unsicherheit beheben und ausdrücklich die Tätigkeit eines Krankenhausarztes als
Angestellter in einer vertragsärztlichen Praxis oder einem MVZ gestatten. Diese Regelung ist
naturgemäß für Krankenhäuser von besonderem Interesse, da sie es dem Krankenhaus erlaubt,
die eigenen Ärzte über die Gründung eines MVZ gleichzeitig in die ambulante Versorgung einzubinden.
Damit setzt der Gesetzgeber die Stärkung der Krankenhäuser im ambulanten Bereich fort. Es wird sich
zeigen, ob dadurch der niedergelassene fachärztliche Bereich weiter unter Druck geraten wird.
Mit dieser Regelung in der ZV-Ärzte wäre zugleich auch die Diskussion erledigt, ob möglicherweise
auch die Tätigkeit als Konsiliararzt im Krankenhaus mit der vertragsärztlichen Tätigkeit
unvereinbar sein könnte. Dies ist in der Vergangenheit jedoch akzeptiert worden. Allerdings gilt auch hier
die zeitliche Beschränkung von ca. 13 Stunden in der Woche (s. o.).
- Pflicht zur fachübergreifenden Versorgung
Bisher definiert § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V die MVZ als "fachübergreifende" ärztlich
geleitete Einrichtungen. Bereits in meinem Beitrag zu MVZ (Spektrum der Nephrologie, Nr. 3/2005, S.
24, 25 f ) hatte ich die Probleme dargestellt, die sich aus dem Begriff der fachübergreifenden
Versorgung ergaben. Insbesondere war unklar, ob es genügt, wenn verschiedene Schwerpunkte der
Inneren Medizin miteinander kooperieren. Zwar verzichtet das VÄG-E nicht - wie der Vorentwurf von
April 2006 - auf das Merkmal "fachübergreifend". Dieses Merkmal wird durch die Einführung des
§ 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V aber nunmehr so definiert, daß alle möglichen Kombinationen
verschiedener Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen bereits als fachübergreifend anzusehen sind.
Allgemeinmediziner und Internisten, die beide an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen,
gelten allerdings nicht als fachübergreifend. Die Kombination zwischen hausärztlichem und
fachärztlichem Internist wird wiederum als fachübergreifend angesehen. Reine Dialyse-MVZ sind
daher - entgegen dem Vorentwurf - nach der jetzigen Neuregelung nach wie vor nicht möglich.
- Kooperative Leitung des MVZ
Bisher verlangte die gesetzliche Begriffsdefinition des MVZ, daß es ärztlich geleitet sein
muss. Wenn aber Teil des MVZ auch andere Leistungserbringer sind, die an der vertragsärztlichen
Versorgung beteiligt sind (also Zahnärzte oder Psychotherapeuten), so soll nach § 95 Abs. 1
Satz 2 SGB V i. d. F. des VÄG-E auch eine kooperative Leitung eines MVZ möglich sein.
- Haftung des MVZ für Regresse und andere Rückforderungen
Da nach bisheriger Rechtslage lediglich das MVZ Träger der Zulassung für die
vertragsärztliche Versorgung war, haftet auch nur dieses für Regresse, Honorarkürzungen oder
ähnliches. Handelt es sich bei dem MVZ um eine juristische Person des Privatrechts (z. B. GmbH), so
könnten die Gesellschafter des MVZ, also die Ärzte, nicht in Anspruch genommen werden. Das
VÄG-E fügt jedoch nunmehr § 95 Abs. 2 Satz 6 SGB V ein, der als Zulassungsvoraussetzung
für ein MVZ verlangt, das in der Form einer juristischen Person des Privatrechts betrieben wird,
daß die Gesellschafter selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen für Forderungen
von KVen und KKen abgeben. Diese Bürgschaft muss sich auch auf Forderungen erstrecken, die erst nach
Auflösung des MVZ fällig werden. Die MVZ-GmbH schützt daher die
Gesellschafter-Vertragsärzte im Falle der Auflösung nicht vor Rückforderungen durch die
KVen bzw. die KKen. Allerdings sind davon nicht die angestellten Ärzte im MVZ betroffen, soweit sie
nicht zugleich Gesellschafter sind. Damit entwertet der Gesetzgeber die zur Rechtsformwahl stehende
Gesellschaftsform der GmbH erheblich, denn diese zeichnet sich ansich durch die Haftungsbeschränkung
aus, so daß - abgesehen von Sonderfällen - die Gesellschafter nicht mit einer Inanspruchnahme
für Schulden der Gesellschaft rechnen müssen. Sind somit für die Gesellschafter des MVZ
für die Wahl der Rechtsform im wesentlichen Haftungsgründe relevant, so stellt sich bei dieser
Änderung die entscheidende Frage, ob sich der Mehraufwand für die GmbH angesichts dieser
Nachhaftungsvorschrift überhaupt lohnt. Die Wahl der Bürgschaft als Sicherungsinstrument
für die Selbstverwaltung löst zudem einige Rechtsfragen aus, auf die hier nicht weiter
eingegangen werden soll. Auf die besonderen steuerlichen Aspek te der Rechtsformwahl soll hier ebenfalls
nicht eingegangen werden.
Erleichterungen für ärztliche Kooperationsformen
Die Fortentwicklung der ärztlichen Kooperationsformen im Arztrecht kann man schon als nahezu
qualvollen Prozess begreifen. Die Einführung von MVZ durch das GMG hat diesen Prozess wesentlich
beschleunigt, denn der 107. Deutsche Ärztetag hat nach langen Vorarbeiten die Musterberufsordnung der
deutschen Ärzte (MBO-Ä) novelliert und insbesondere die ärztlichen Kooperationsformen
wesentlich flexibilisiert (vgl. dazu meinen Beitrag in Spektrum der Nephrologie Nr. 2/2005, S. 29).
Allerdings hatte der Deutsche Ärztetag dadurch das restriktive vertragsärztliche Zulassungsrecht
überholt und es war von der Großzügigkeit der örtlichen Zulassungsausschüsse
abhängig, in wie weit diese durch eine großzügige Auslegung die Neuerungen des
ärztlichen Berufsrechtes auch für das Kassenarztrecht gelten ließen. Dies galt
insbesondere für die plangebietsüberschreitenden Gemeinschaftspraxen. Durch den VÄG-E
will der Gesetzgeber diesen "Vorsprung" des ärztlichen Berufsrechtes wieder einholen und einen
klaren rechtlichen Rahmen für die Umsetzung der berufsrechtlichen Neuerungen für den
vertragsärztlichen Bereich schaffen.
- Wegfall des Vorbehalts des Berufsrechtes
Bisher sah § 98 Abs. 2 Nr. 13 SGB V vor, daß die Regelung der gemeinsamen
Berufsausübung in der Zulassungsverordnung unter dem Vorbehalt der "Grundsätze der
Ausübung eines freien Berufes" standen. § 33 Abs. 2 ZV-Ärzte verwies im Hinblick
auf die Gemeinschaftspraxis bisher pauschal auf die landesrechtlichen Vorschriften über die
ärztlichen Berufsausübung. Dieser Vorbehalt bereitet aktuell Probleme, weil nicht alle
Landesärztekammern die Liberalisierung der MBO-Ärzte in der Fassung des 107. Deutschen
Ärztetages umgesetzt haben. Zum Teil lag dies auch daran, daß die entsprechenden
Landesheilkundeberufsausübungsgesetze einer solchen Liberalisierung entgegenstanden. Daher führt
der Gesetzgeber in dem VÄG-E in der allgemeinen Begründung unter Nummer II. 1 nahezu
revolutionäres aus:
Deshalb ist es zur Transformation von Regelungen der MBO-Ä ins Vertragsarztrecht nicht
zweckmäßig, wie bisher in Form einer dynamischen Verweisung auf "landesrechtliche Vorschriften
über die ärztliche Berufausübung" zu verweisen... Die entsprechenden Tatbestände werden
daher zwar - grundsätzlich - inhaltlich gleich lauten, aber eingeständig ausformuliert.
Darüber hinaus ist es zur Herstellung effizienter und auch medizinisch sinnvoller Versorgungsstrukturen
in einigen Bereichen notwendig, im Vertragsarztrecht über die im ärztlichen Berufsrecht erfolgte
Liberalisierung hinaus zu gehen. ...
Diese Ausführungen des Gesetzgebers sind so zu verstehen, daß sich das Vertragsarztrecht vom
Berufsrecht teilweise emanzipiert. Es wird also Fälle geben können, in denen vertragsarztrechtlich
Kooperationen möglich sind, die berufsrechtlich unzulässig sind. Akzeptiert man verfassungsrechtlich
in solchen Situationen den Vorrang des Bundesrechtes, so heißt dies, daß solche Kooperationsformen
zur Versorgung der GKV-Versicherten möglich sind, aber nicht zur Versorgung der PKV-Versicherten. Dies
dürfte in Zukunft interessante Fragen aufwerfen. Entscheidend ist es also, daß die ZVÄrzte
einheitliche vertragsarztrechtliche Standards für Kooperationsformen formulieren wird.
- Einrichtung zusätzlicher Betriebsstätten
In der Vergangenheit ist im ärztlichen Berufsrecht unterschieden worden zwischen Zweigpraxen und
ausgelagerten Betriebsstätten. Erstere waren nur im Bedarfsfall mit entsprechender Genehmigung
zulässig, während die ausgelagerten Betriebsstätten unter deutlich erleichterten Voraussetzungen
auch ohne zusätzliche Genehmigung eingerichtet werden konnten. Im Dialysebereich gilt diese Liberalisierung
(vgl. § 15 a BMV-Ä) nicht, da insoweit die spezielle Regelung im Anhang 9.1.5 zum BMV-Ä zu
beachten ist. Hier unterliegen auch die ausgelagerten Betriebsstätten einer Genehmigungspflicht.
§ 24 ZV-Ärzte in der Fassung des VÄGE sieht nunmehr in Abs. 3 folgendes vor:
Weitere vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztes sind an weiteren Orten
zulässig, wenn und soweit
- dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und
- die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes
nicht beeinträchtigt wird.
Nach dieser Regelung ist es sogar möglich, daß der weitere Beschäftigungsort
außerhalb des Bezirks der KV des Vertragsarztes liegt. Allerdings muss der Arzt dann durch
den Zulassungsausschuss der Fremd- KV entsprechend ermächtigt werden; liegen die obigen
Voraussetzungen vor, hat er allerdings einen Rechtsanspruch auf Ermächtigung. Die Möglichkeit
der vertragsärztlichen Tätigkeit an anderen Orten ist nicht beschränkt auf die
Vorhaltung spezieller Untersuchungs- und Behandlungsleistungen. Anders als die bisherige Fassung der
MBOÄ beschränkt § 24 Abs. 1 ZV-Ärzte die Höchstzahl der weiteren
Beschäftigungsorte nicht auf zwei! Auch benötigt der Vertragsarzt - anders als
früher bei der Zweigpraxis - keinen zwingenden Bedarf mehr, sondern es genügt,
daß die Versorgung der Versicherten an weiteren Orten verbessert wird. Es liegt bereits jetzt
auf der Hand, daß das Merkmal der "Verbesserung der Versorgung" in der Praxis für viel
Streit sorgen wird, da nicht ersichtlich ist, welches Maß der Verbesserung erforderlich ist,
um eine weitere Praxisstätte einzurichten. Nach meiner Auffassung wird man hier die Anforderungen
nicht zu hoch schrauben dürfen. Eine interessante, bisher nicht geklärte Frage wird sein,
ob angesichts der Liberalisierung in § 24 Abs. 3 ZV-Ärzte dann noch die wesentlich
restriktiveren Einschränkungen für die Dialyse beibehalten werden können. Ich halte dies
für rechtlich zweifelhaft.
Will der Vertragsarzt einen weiteren Sitz in einem anderen KV-Bezirk einrichten, so benötigt er nach
der gesetzlichen Regelung hierfür eine entsprechende Ermächtigung. Interessanterweise kann
er dann auch im Rahmen dieser Ermächtigung Ärzte anstellen, obwohl üblicherweise nach
§ 32 a Satz 1 ZV-Ärzte ermächtigte (Krankenhaus-) Ärzte ihre Leistung nicht durch
angestellte Ärzte erbringen lassen dürfen. Allerdings gelten auch für diese angestellten
Ärzte die Bedarfsplanungsvorschriften, so daß in der Praxis die Anstellungsmöglichkeiten
stark eingeschränkt sein dürften. Trotz der Ermächtigung bleibt die Pflicht des Arztes
unberührt, an seinem eigentlichen Vertragsarztsitz die Versorgung der Versicherten
sicherzustellen. Dies kann die KV bzw. der Zulassungsausschuss notfalls durch Auflagen sicherstellen.
Allzu weitläufige überörtliche Einrichtungen werden die Zulassungsausschüsse
vermutlich nicht genehmigen.
Neu ist, daß die ZV-Ärzte Anzeigepflichten für den Vertragsarzt vorsieht. Dies gilt
auch für die ausgelagerten Praxisräume in unmittelbarer räumlicher Nähe zur
Vertragsarztpraxis, die nach geltendem Recht (außerhalb der Dialyse) genehmigungsfrei sind.
- Organisationsübergreifende und überörtliche Gemeinschaftspraxis
Bisher war die gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit allein zwischen
Vertragsärzten zulässig. § 33 Abs. 2 ZV-Arzte in der Fassung des VÄG-E sieht
hingegen vor, daß die vertragsärztliche Tätigkeit mit allen zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassenen Leistungserbringern möglich sein soll, sodaß Gemeinschaftspraxen
zwischen Vertragsärzten, MVZ und Psychotherapeuten möglich sind. Keine Rolle spielt dabei,
ob das MVZ als juristische Person des Privatrechts organisiert ist. Ferner enthält § 33 Abs.
2 ZVÄrzte folgende Neuerung:
- Die Berufsausübungsgemeinschaft kann überörtlich sein und somit mehrere
Vertragsarztsitze unterhalten.
- Auch die Berufsausübungsgemeinschaft kann Ärzte nach den allgemeinen Regelungen anstellen.
- § 33 Abs. 2 Satz 3 ZV-Ärzte erlaubt die gemeinsame Berufsausübung
beschränkt auf einzelne Leistungen. Als Beispiel wird in der Begründung zum Gesetzesentwurf
genannt, daß Kinderarzt und Neurologe - neben ihren weiterhin bestehenden Einzelpraxen
- eine Berufsausübungsgemeinschaft zur Behandlung von Kindern mit neurologischen Erkrankungen
gründen. Ausgeschlossen sind dabei aber Berufsausübungsgemeinschaften mit Erbringern
medizinisch-technischer Leistungen (insbesondere Laborärzte), um dadurch kickback- Gemeinschaften
zu verhindern.
- Bei überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften ist es den Mitgliedern erlaubt,
auch an einem anderen Vertragsarztsitz dieser Ausübungsgemeinschaft tätig zu werden,
sofern dies mit seiner Präsenzpflicht an seinem eigenen Vertragsarztsitz vereinbar ist. Ein
völlig freier Austausch der Mitglieder der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft
ist daher - anders als im Vorentwurf - nicht möglich. Der Wortlaut spricht vielmehr
ausdrücklich davon, daß das Mitglied an den anderen Vertragsarztsitzen "nur in zeitlich
begrenztem Umfang" tätig werden darf ( § 33 Abs. 2 Satz 1 ZV-Ärzte i. d. F. VÄG-E).
Die gemeinsame Berufsausübung bedarf weiterhin der Genehmigung des Zulassungsausschusses.
Die Neufassung des § 33 Abs. 2 ZV-Ärzte kann im Moment kaum ausgelotet werden. Wichtig ist
zunächst, daß ein Vertragsarzt, der Mitglied einer überörtlichen
Berufsausübungsgemeinschaft nach § 33 Abs. 2 ZV-Ärzte ist, auch an den anderen
Vertragsarztsitzen dieser Gemeinschaft tätig sein kann (vgl. § 24 Abs. 3 Satz 8
ZV-Ärzte). Somit können die Vertragsärzte in überörtlichen
Berufsausübungsgemeinschaften - allerdings nur in Grenzen - flexibel an den verschiedenen
Standorten eingesetzt werden. Für die überörtlichen Dialysezusammenschlüsse ist dies
sicherlich eine interessante Möglichkeit. Wird die überörtliche Gemeinschaftspraxis
sogar KV-Bezirk-übergreifend gebildet, so stellt sich die Frage, von welcher der beteiligten KVen
das Regelwerk Anwendung findet. § 33 Abs. 3 ZV-Ärzte geht davon aus, daß dann die
überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft den Vertragsarztsitz zu wählen hat, der
maßgeblich für die gesamte Leistungserbringung ist. Die Wahl hat jeweils für einen
Zeitraum von mindestens zwei Jahren unwiderruflich zu erfolgen. Es erscheint daher möglich, in
gewissen Zeitabständen die zuständige KV zu wechseln, sodaß eine KV-Wahl nach der
"Rosinentheorie" möglich erscheint. Je mehr bundeseinheitliche Regelungen getroffen werden, desto
uninteressanter ist allerdings diese Wahlmöglichkeit. Angesichts unterschiedlicher Zulassungspraktiken
in den KV-Bezirken und unterschiedlicher Honorierung kann aber durchaus die Wahlentscheidung interessante
Gestaltungsmöglichkeiten eröffnen und sollte daher stets mitbedacht werden. Durch die Neufassung des
§ 75 Abs. 7 SGB V wird die KBV ermächtigt, Regelungen über die Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und
Qualitätsprüfung sowie über Verfahren bei Disziplinarangelegenheiten für überörtliche
Berufsausübungsgemeinschaften zu schaffen, die Mitglieder in mehreren Kassenärztlichen Vereinigungen haben.
Der Gesetzgeber will also von vorneherein Instrumentarien vorsehen, um die überörtlichen Gemeinschaften
kontrollieren zu können.
Gesamtbewertung
Der eigentliche Reiz des VÄG-E liegt in der vorgesehenen Liberalisierung im Zulassungs- und
Kooperationsbereich. Soweit bisher - je nach Stimmungslage des Zulassungsausschusses - von den
Liberalisierungen des Berufsrechtes in der MBO-Ärzte kein Gebrauch gemacht werden konnte, zieht
jetzt das vertragsärztliche Zulassungsrecht nach. Insbesondere werden nun ortsübergreifende
Kooperationen möglich sein. Nach meiner Auffassung kann auch der Dialysebereich von diesen
Möglichkeiten nicht unbeeinflusst bleiben. Mit Spannung bleibt daher abzuwarten, wie sich das
Gesetzgebungsverfahren des VÄG weiter entwickelt. Da der Gesetzentwurf bei den Politikern auf
kein großes Interesse stößt, ist zu hoffen, daß er die parlamentarischen
Hürden ohne große Schwierigkeiten nehmen wird. Derzeit wird mit einem Inkrafttreten zum
1.1.2007 gerechnet.
Verfasser
Rechtsanwalt C. Burgardt
Anwaltskanzlei Sträter
Kronprinzenstraße 20
53173 Bonn
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Quelle
Spektrum der Nephrologie
Nr. 3/2006
19. Jahrgang |
